胎儿宫内窘迫.ppt

胎儿窘迫Fetaldistress,董格,现状,过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产；缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘与脐带的异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此如何正确地运用各种监测手段，精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医生必须掌握的。,定义,胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况,分类及病因,一、急性胎儿窘迫：常发生在分娩期（子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍）1.前置胎盘、胎盘早剥；2.子宫收缩过强、过频及不协调；3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈二、慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重1.母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血；2.子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠3.胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血,病理生理,CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺皮质醇分泌,BP、心率,迷走N,心率,血O2,再次交感N兴奋,心率变,O2,晚期,无氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,临床表现及诊断,主要临床表现：胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒,一、胎儿窘迫的主观征象,胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的指标，包括胎动改变和羊水性状改变。,胎动改变,胎动是指胎儿在宫内的活动，是胎儿存活的象征，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标。虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动3次，或12小时胎动10次，或3d内胎动减少30%以上为胎动减少，提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。胎动计数受主观因素影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。但也有临床研究得出不同结论。高危孕妇应于妊娠2632周开始每天监测胎动(A)；健康孕妇也应该知道胎动的重要性,自觉胎动减少时进行胎动计数(B)，每小时胎动0.6可作为胎儿缺氧的临界值值得注意的是，如果单独进行胎儿MCA血流测定或脐动脉血流测定，敏感性都不高，分别为83%、78%，而联合监测两项指标，用MCA与脐动脉血流指数的比值进行评估敏感性达90%，比单项指标更敏感，更可靠8。,（四）胎儿脉冲血氧测定,SOGC和美国妇产科医师学院(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南均不推荐临床常规应用,(五)胎儿头皮血pH值测定,通常认为pH值34周者，CTG异常或NST缺乏加速反应时，建议行胎儿头皮血pH值测定，以评估胎儿真实的酸碱状态(C)；第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作头皮血pH测定，应尽快分娩6。特别值得注意的是，为减少性传播疾病母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、C型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。,关于胎儿宫内窘迫的其他问题,1、从母体原因评估是否存在胎儿缺氧：孕妇是否有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、内科疾病、免疫性疾病、创伤、过期妊娠、双胎或多胎妊娠特有的并发症、子宫张力过高、羊水过多或羊水过少、不明原因阴道流血、胎膜早破24h、宫内感染等情况。2、从胎儿原因评估是否存在胎儿缺氧：需考虑是否存在胎儿宫内生长受限、严重胎儿溶血症、胎位异常、胎儿未成熟、脐带胎盘异常及严重出生缺陷等情况。3、某些药物可能影响胎心监护结果：(1)硫酸镁：可以缩小胎心加速幅度、减少胎心率基线变异，降低胎心率基线水平15。(2)2受体激动剂：提高胎心率基线，导致胎儿心动过速16。(3)糖皮质激素：倍他米松可减少胎心率基线变异17。(4)麻醉类药物：减少胎心变异及胎心加速反应18。总之，目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判定胎儿宫内状况19,20，同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。围产工作者要及时准确地鉴别胎儿窘迫的真与假，一方面要降低围产儿死亡率，另一方面又要避免过度的产科干预。,处理,急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.左侧卧位3.面罩吸氧4.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产,处理,慢性胎儿窘迫：1、一