倍他受体(β受体)阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和探索-课件-幻灯.ppt

倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和探索,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院急重症中心张健,TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlacksworkdeclared1988:,“-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,-受体阻滞剂发展史,1894年-发现肾上腺，肾上腺激素1948年-Ahlquist发现和受体1958年-发现受体阻滞剂1962年-pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰1964年-心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国JamesBlack爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年-欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,-受体阻滞剂在心衰中的应用历史,Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2008,受体阻滞剂除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有有症状的,LVEF入量（每日多时间段统计）体重晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。血压和心率心率55次/min，血压90/60mmHg(特别注意较基础血压和心率下降的程度)二、三度房室传导阻滞应将-受体阻滞剂减量或停用,恰当掌握受体阻滞剂,心衰加重心衰减轻,受体阻滞剂加重心衰,静脉血管活性药物利尿剂ACEI,新近的受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到受体阻滞剂布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关在MERITHF研究中，NYHAIV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对21.1），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却比安慰剂组更高（47.8对43.4）受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定,-阻滞剂治疗严重心衰,缺血性心力衰竭急性加重的治疗,问题：部分慢性心衰患者的病程中，经常由于缺血原因导致急性加重(急性心衰)或心律失常，通常抗心衰治疗效果不佳。假设：核心因素心肌缺血-急性心衰-恶性循环-心源性休克-死亡目的：关键点解决心肌缺血,用法和观察,静脉注射倍他乐克用量：小剂量滴定1-5mg/剂，可用至20mg/次平稳后口服维持观察：心率、血压、ST段改变,适应症,缺血性慢性心力衰竭典型的急性左心衰、肺水肿发作时血压增高、心率增快、ST段压低常规控制心衰治疗，如：利尿、扩血管等效果差,缺血-心衰-缺血恶性循环,缺血性心脏病,急性失代偿心衰,缺血发作,慢性心衰,例一、慢性心衰急性加重,入院情况和治疗反应：男性，74岁。陈旧性心梗7年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰。UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%诊断：缺血性心肌病，陈旧前、下壁MI，心脏扩大，心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。,例一、慢性心衰急性加重,病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；BP145/65mmHg，HR96次/分；ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移；胸片示严重肺淤血,抢救经过：常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解；在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线，此间患者血压曾一度降至85/60mmHg，经静脉用多巴胺3ug/min.kg后，血压恢复至105/65mmHg，未出现其他异常情况；2小时后胸片示肺淤血明显减轻。,例一、慢性心衰急性加重,例二、CHF+VT一例,入院情况和治疗反应：李*男68岁。反复胸闷、胸痛8年、不能平卧3年，加重2天。既往：HT7年、DM2年。入院诊断：CHD、OMI、AP、VT、HF-III；HT、DM。胸闷，憋气，夜间不能平卧，端坐呼吸；UCG：LA44mm，LV59mm，EF35%X-ray：双肺淤血，肺动脉段突出,例二、CHF+VT一例,病情变化和治疗效果：入院后再发VT，4次用可达龙150mgiv，1500g/分维持，转复，但不能维持，随停用可达龙。用倍他乐克2.5mgiv3次，10分钟即转复为窦律，BP94/54mmHgHR57bpm最低BP82/52mmHgHR47bpm，加用口服倍他乐克，室速未再发作。10天后清晨大便时再发室速，倍他乐克5mgiv15分钟转复。,疗效和安全性,目前观察治疗的30多例患者，疗效良好。安全性：目前未发生病情加重或死亡病例,经验和体会,可能作用机制：心肌缺血-左心衰竭-恶性循环慎重判断：血压、心率