会诊精神医学201011.ppt

会诊精神医学简介,首都医科大学附属北京安定医院江镇康2010.11,病历摘要,患者，XXX，女性，18岁。主因发作性意识障碍、肢体抽搐7年于2006-05-05首次住院。发病初期（1999-2001）2年内主要为单纯部分性发作，表现为右腿不自主抽动，无意识改变，每次发作几秒后缓解。每年发作1-2次。以后发作形式改变为：A、单纯的右上肢强直性抽动或扩散到下肢抽动，每次持续十几秒，无意识丧失；B、突然的意识丧失后全身强直阵挛发作，每次持续1-2分钟。,上述发作形式不定期出现，从每月1-2次逐渐加重到每3-4天发作一次。住院时服用抗癫痫药物为得理多800mg/d和妥泰200mg/d。既往史：足月剖腹产，出生后缺氧。辅助检查：MRI可见左顶枕叶脑软化灶；外院EEG：左侧中央区异常放电。,住院后在进行头皮EEG监测期间，共出现5次癫痫的临床发作。均表现为突然的意识丧失、头向右旋转、右手强直继而左侧肢体强直伴全身强直抖动。持续约1分钟后缓解。发作期脑电图可见在左额、左中央区导联出现棘慢波。间歇期EEG可见左中央区、左顶叶频繁的中等量低-中幅慢波。,经过MRI、V-EEG等检查，结合临床症状学分析后，全科讨论认为：MRI的异常病变区域、发作期脑电图表现、临床症状三者不完全一致，再加上病变区域范围大、邻近中央后回等功能区，故放置颅内电极进行致痫区的精确定位。皮层电极放置在病变区域前缘向顶、额方向延伸。经颅内电极脑电图监测后，致痫起始区位于中央沟周围（局部脑表面蛛网膜异常增厚、变白）。,故手术切除局部异常的蛛网膜和顶枕叶萎缩软化的皮层，同时单纯低功率电凝热灼中央沟周围放电区域。手术后服用得理多1000mg/d和妥泰150mg/d。分别于第1天、第9天出现2次全身强直阵挛发作。,到目前为止，术后间断出现癫痫发作，发作形式主要为全身强直阵挛性发作和发作性心慌、突然惊恐状。发作多在睡眠前后、呈簇性发作。术后经过调整抗癫痫药物（加服鲁米那60mg/qN）后，发作有一定程度缓解。,此次住院主要为月经期出现频繁的发作性心慌、惊恐状、全身乱动，每次持续几秒即消失。,一、会诊精神医学的定义二、精神科会诊准备阶段的工作三、精神科会诊实施阶段的工作四、精神科会诊决策阶段的工作五、小结,一、定义会诊精神医学是研究综合医院患者出现精神障碍或既往曾经有过精神障碍，会诊后提出诊断和处理意见的一门临床医学科学，是临床精神医学的一个分支。,会诊精神医学需要回答的问题,（一）患者的精神症状或症候群的诊断是什么？（二）患者的精神症状或症候群和躯体疾病是什么关系？（三）精神障碍如何治疗？,二、精神科会诊准备阶段的工作熟悉躯体疾病的主要诊断和诊治经过以及与患者精神障碍有关的情况，这是精神科会诊准备阶段工作的“起始点”。,（一）思考病历摘要的内容，概括躯体疾病和精神障碍的病历特点。（二）确定会诊时需要重点补充询问的病史内容。,例一，癫痫发作7年，经过神经外科手术的患者。1月余来发作性心慌，惊恐状，全身乱动，每次持续几秒钟即症状缓解。,因此会诊时需要重点补充询问有关“手术后发作频繁”的详细情况。,三、精神科会诊实施阶段的工作向经治医生、患者家属等进一步补充询问精神科病史，这是精神科会诊实施阶段工作的“重点”和“难点”。,（一）精神科医生要做到耐心倾听。对各种不同意见都要耐心倾听。然后要深入细致地思考，做到“去伪存真”，还事实以本来面目。,例1，患者母亲介绍：2006.6.6手术。2006.8.”扁桃体发炎”，T:38，患者又抽搐频繁起来，严重时每12小时一犯。每次一犯病，家属就会找来急救车，去医院。,有次在某门诊部，患者说心里很难受，身子慢慢地倒下。当时周围很多人。家属说：“注意影响，赶快起来。”患者很快就从要倒地的姿势站起来了。,2006.82006.10只要患者咽部一难受，患者就赶紧让母亲去买安定片，稍晚一点就发脾气。患者体温一到38，就“抽上了”。当时患者说不出话来，但病情缓解后能复述刚才别人说过的话。,其母介绍：2006.10.30的摔地下，有点原因。当天外出吃饭途中，患者靠着其母的胳膊走路，患者还说家人不关心她。患者惹母亲生气了，其母甩了一下胳膊，患者就摔到地下了，3-4秒钟以后就缓解了。,其母主动介绍：患者父亲曾在患者抽搐的当时，当着患者的面，说“这手术做坏了，比原来还厉害。”,例，患者父亲介绍：我开始相信大夫说的，外科手术要三个月以后才能见效。开始的时候，对做了手术还抽，自己并未在意。可是快到三个月时，她的病犯得越来越厉害了。,外科手术后，她肢体不抽了。现在变得心里一难受就犯，突然摔倒。原来是白天犯，晚上不犯或犯得少。现在变得白天好好的，晚上要睡觉，一上床就不行了。,例，经治医生介绍：患者做了神经外科手术后，已两次住神经内科病房。当患者自己感觉要犯病，要发作了，就开始抓被子，抓褥子，或者抱起身旁的东西，或者两手乱动，左右乱扑腾。,家属认为这样的表现是“又犯病了”，尽管这时候的脑电图并无异常变化。两次住神内以后，连续24小时和48小时脑电监测，也未发现癫痫波。,（二）、根据病史提供的线索，有重点地做精神检查和必要的躯体检查及神经系统检查,例，见到病人后，首先做了全面的神经系统检查。结果虽无重要异常发现，但是得到了病人的主动配合，取得了患者的信任。,例，精神检查患者主动说出，虽然手术前，大夫就说过，手术后的头三个月，可能还会抽。但是没有往心里去。做外科手术还是有效的。（待续）,（续）做了手术，我不抽了。改为莫名其妙的心里难受。心里一难受，我就要摔倒。尽管摔倒当时说不出话来，但是当时别人说了些什么，自己都知道，自己能记得。,和患者接触交谈后期，精神科医生从下述三个方面做解释工作。1.手术后十天之内的癫痫发作是可逆性的、暂时的。2.小儿有发热惊厥这一病名，成人和小儿不一样。3.本患者的癫痫手术是十分成功的。目前的病情是能够治愈的。,四、精神科会诊决策阶段的工作，是要寻找出精神科与其它临床学科的“交叉点”。,（一）、根据躯体疾病和精神障碍的全部资料，经过整合，对患者的病情勾画出一个完整的轮廓。,例1，经过整合，对病情总结如下：1.神外手术后，分别于第1天、第9天出现两次全身强直阵挛性发作。这种病情以手术的短暂性、可逆性脑器质性损伤解释。,2.2006.8以后的发作大致经历了类似于神外手术前的肢体抽搐心里面一难受，就会突然摔倒或慢慢倒地双手乱抓，左右乱扑腾三个阶段。,3.从2006.8开始的犯病后肢体抽搐，突然摔倒或慢慢倒地，双手乱抓，左右乱扑腾等，都不是某种类型的癫痫发作。,（二）要明确回答躯体疾病和精神障碍两者之间是何种关系。由此提出精神科的诊断和处理意见。,例，精神科诊断：、症状性癫痫：简单部分性发作复杂部分性发作、癫痫神经外科手术后、症状性癫痫伴功能性成分,治疗建议：、目前所服用药物暂时继续服用；、家属与院方统一认识，继续向患者多做解释和心理安慰工作。,后续随访：患者和母亲能初步理解会诊医生对患者病情的分析。只有患者父亲不同意。并在本人会诊次日，就将患者接出院，拟去别的医院换用“更有效的药”。,五、小结（一）、从事精神科会诊工作，精神科