妇产科

第十章 妊娠合并症 Pregnancy with Internal and Surgical Medical Diseases,第一节 妊娠合并心脏病Cardiovascular Diseases,编者 王海滨（南昌大学）,妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一,在我国孕产妇死因顺位中它高居第2位，为非直接产科死因的第1位，是严重的妊娠合并症。,【案例分析10-1】,患者，女，27岁，因G1P0孕8周伴活动后心悸、气短入院。患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史4年。平时轻微活动后即出现心悸、气短，休息后症状改善。妊娠后症状明显加重。入院查：休息时心率118次/分，呼吸22次/分，肺底部有湿啰音。思考： 1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？,一 妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影响,（一）妊娠期 因血容量增加 、妊娠晚期子宫增大等原因可使心脏负担加重。（二）分娩期 因宫缩 、产妇屏气用力 、 胎儿娩出后腹压骤减及胎盘娩出后胎盘循环停止等原因可使心脏负担加重。,（三）产褥期 产后3日内心脏负担仍较重。妊娠3234周、分娩期及产后3日内，心脏负担较重，是心脏病孕产妇最易发生心力衰竭的时期，即最危险的时期。,一 妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影响,【考点链接】,心脏病孕产妇最易发生心衰的时期为：A.妊娠20周 B.妊娠28周C.分娩期D.产后1周 E产后2周答案：C。 解析：妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期为妊娠3234周、分娩期及产后3日内。,二、心脏病种类和对妊娠的影响,在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病最常见，其次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。,心脏病变较重，妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。,二、心脏病种类和对妊娠的影响,四、妊娠合并心脏病常见并发症,妊娠合并心脏病常见并发症有心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞，均为心脏病孕产妇的死亡原因。,五、诊断,（一）妊娠合并心脏病的诊断依据1妊娠前有心脏病病史或风湿热病史2出现心功能异常的临床表现 有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状；有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音；有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等体征。3辅助检查,（二）心脏病患者心功能分级纽约心脏病协会将心脏病患者心功能分为4级 级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。,五、诊断,级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,五、诊断,(三)早期心力衰竭的诊断早期心力衰竭的表现为：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过 20次；3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,五、诊断,（四）心脏病患者妊娠耐受能力的判断1心脏病变较轻，心功能级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。2心脏病变较重、心功能级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。,五、诊断,六、处理,（一）妊娠前心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。（二）妊娠期1终止妊娠 不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产，如已发生心衰，应先控制心衰后再终止妊娠。妊娠超过12周者，不主张终止妊娠。,2防治心力衰竭（1）定期进行产前检查。（2）避免过劳及情绪激动。防治各种心力衰竭的诱因，如防治上呼吸道感染及妊娠期高血压疾病、纠正贫血、治疗心律失常等。 （3）及早治疗心力衰竭。,六、处理,（三）分娩期1阴道分娩 适用于心功能I级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者。(1)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。产程开始后即应给予抗生素预防感染。,六、处理,(2)第二产程 要避免屏气加腹压，应行会阴切开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程。(3)第三产程 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋。禁用麦角新碱。产后出血过多者，注意输液速度不可过快。,六、处理,2剖宫产 对有产科指征及心功能级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。,六、处理,（四）产褥期 产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后l周左右无感染征象时停药。心功能在级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周行绝育术。,六、处理,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒性肝炎严重威胁孕产妇的生命安全。目前确定的肝炎病毒主要有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中乙型肝炎病毒感染最常见。,【案例分析10-2】,患者，女，28岁，因G1P0孕32周，不明原因食欲不振、呕心、呕吐、腹胀伴乏力1周入院。全身检查：皮肤、巩膜轻度黄染，肝区有叩击痛。产科检查：宫底脐与剑突之间，胎位LOA，胎心音144次/分，律齐，无宫缩。化验检查：ALT明显增高，尿胆红素（+）。思考：1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？,一 妊娠对病毒性肝炎的影响,（一）对母体的影响 妊娠早期，可加重早孕反应；妊娠晚期，妊娠期高血压疾病的发生率增高；重症肝炎可引起播散性血管内凝血（DIC），导致产后大出血。,二 病毒性肝炎对妊娠的影响,（二）对胎儿的影响 肝炎病毒可通过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。,二 病毒性肝炎对妊娠的影响,（三）母婴传播 主要见于乙型肝炎病毒。宫内传播：通过胎盘垂直传播；产时传播：为主要传播途径, 胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染；产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。,三、诊断,（一）病史及临床表现 主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝脏肿大，肝区有叩击痛。有与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾有接受输血、注射血制品史。,三、诊断,（二）辅助检查 血清胆红素在17umol/L以上；尿胆红素阳性；病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高；,四、处理,卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的药物。 注意预防感染。 产科处理如下：,四、处理,（一）妊娠期 妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。（二）分娩期 主张剖宫产。经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日2040mg，备新鲜血液。阴道手术助产缩短第二产程，防止软产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。,四、处理,（三）产褥期 产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。控制感染是防止肝炎病情恶化的关健，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素，如头孢菌素或氨苄西林等控制感染。不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,第十章 妊娠合并症,第三节妊娠合并糖尿病,糖尿病孕妇有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后才出现或首次发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM），在糖尿病孕妇中占80%以上。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿危害较大。,【案例分析10-3】,患者，女，32岁，因G1P0孕36周，反复外阴瘙痒、白带多入院。自诉既往无任何疾病，妊娠后饮食较好，外阴奇痒难忍，且反复发作，白带量多。产科检查：宫底在剑突下2横指处，胎位LOA，胎心音140次/分，律齐，无宫缩。妇科检查：阴道内见大量豆渣样白带，阴道壁可见白色膜状物覆盖。辅助检查：尿糖（+），糖筛查试验（+），白带镜检见白假丝酵母菌。思考： 1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？,一 妊娠期糖尿病的发病机制,妊娠中晚期，随着胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。,二 妊娠与糖尿病的相互影响,（一）妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。（二）糖尿病对妊娠的影响高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠期高血压疾病等发生率增高；还可使巨大胎儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。,【考点链接】,妊娠合并糖尿病的并发症有：A.妊娠期高血压疾病 B.羊水过多 C.泌尿系感染 D.流产 E.以上均是答案：E。解析：A、B、C、D均为糖尿病对孕妇造成的影响，故选D。,三 临床表现及诊断,妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常，因此应注意防止漏诊。 （一）病史有糖尿病家族史；有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；年龄30岁、肥胖等，均为妊娠期糖尿病的高危因素。,三 临床表现及诊断,（二）临床表现 妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。,三 临床表现及诊断,（三）实验室检查1.尿糖测定 尿糖阳性