乳腺癌放射治疗的进展new

乳腺癌放射治疗的进展,佛山市第一人民医院肿瘤中心 胡学锋,乳腺癌放射治疗的进展（以下两方面）,乳腺癌保乳术后的放射治疗乳腺癌的（正向）调强放疗,发病率：北美和北欧110/10万亚洲 约30/10万上海56/10万,乳腺癌的流行病学,乳腺癌的流行病学,上海的发病率趋势：1972年 20/10万1988年 28/10万1997年 40/10万2000年 56/10万,乳腺癌的流行病学,广州的发病率趋势：1972年 17.7/10万2000年 40/10万,乳腺癌保乳手术的现状,保乳手术已成为国外早期乳腺癌患者的主要治疗方法，欧美：60%港台、新加坡：约20%中国大陆： 10%，近年来有明显上升的趋势,早期乳腺癌比例增加治疗技术的发展，包括： 1.化疗药物的发展，术前化疗疗效改善，使肿物大大缩小。 2.手术方式的改进,乳腺癌保乳手术的现状,中等大小乳房T原发灶直径5cm腋淋巴结+ 4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数）肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶,胸壁及区域淋巴结的照射-共识,T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整）部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者欧美正在随访大型临床研究的结果,胸壁及区域淋巴结的照射-争议,腋窝淋巴结阳性4个： 全乳放疗局部推量照射（1类）+锁骨上下区淋巴结引流区放疗。腋窝淋巴结阳性1-3个： 全乳放疗局部推量照射（1类）；强烈考虑行锁骨上下区淋巴结引流区放疗（2B类）。腋窝淋巴结阴性： 全乳放疗局部推量照射，在选择性的低危患者可考虑行部分乳房放疗（PBI）。,乳腺癌保乳术后放疗的适应症,分期 结节阳性数目 因检数目 结果预测T1 1 8 淋巴结实际转移 2 15 4个可能性 3 20 10% T2 1 10 淋巴结实际转移 2 16 4个可能性 3 20 10%,评价腋窝淋巴结是否彻底清除标准,区域淋巴结的放疗,常规腋窝淋巴结清扫术清扫腋窝淋巴结1组（胸小肌下）及2组（胸小肌后及胸小肌间）的淋巴结，故常规只需放疗腋窝3组淋巴结（锁骨下） 锁骨上淋巴结。,内乳淋巴结的处理,内乳淋巴结为临床或病理阳性则给予放疗，否则对内乳淋巴结的放疗应由肿瘤放疗医生决定,乳腺癌术后调强放疗的优势,放射区域与靶区的适形度好。靶区剂量均匀性明显提高。危险器官的照射剂量明显减少。,靶区适形度,常规放疗,调强放疗,靶区适形度,常规放疗,调强放疗,靶区适形度,常规放疗,调强放疗,靶区适形度（心脏及左肺剂量）,常规放疗,调强放疗,靶区适形度（心脏及左肺剂量）,常规放疗,调强放疗,靶区适形度（心脏及左肺剂量）,常规放疗,调强放疗,靶区剂量DVH图对比,常规放疗,调强放疗,危险器官（心脏）DVH图对比,调强放疗,常规放疗,危险器官（左肺）DVH图对比,常规放疗,调强放疗,设野方式（通过增加子野来实现正向调强）,常规放疗,调强放疗,设野方式（通过增加子野来实现正向调强）,常规放疗,调强放疗,保乳术后调强放疗的靶区勾画,保乳术后的靶区勾画以定位CT显示的乳腺组织为基础，并参考常规放疗的靶区边界进行勾画。保乳术后的患者多数为早期，皮肤非高危复发区域，同时考虑剂量建成，常规将前界勾画于皮肤下5mm。为减少肺及心脏的受量，在综合考虑原肿瘤位置及乳腺组织的情况下，边界可做适当调整。,上界：胸锁关节水平或锁上野下界下界：乳腺皱褶下或剑突下2CM前界：皮缘下5mm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线（或背阔肌前缘）,保乳术后调强放疗的靶区勾画,腋窝淋巴结引流区其实已包含在高剂量区内,术前新辅助化疗对术后分期的影响?1、新辅助化疗后术后分期为T1N0M0或 T2N0M0且无其它放疗指征的患者，是否需要行术后放疗？2、新辅助化疗后会引起肿瘤降期，如何确定化疗前的肿瘤分期？,反思一,相关病例分享：患者张某某，女性，54岁，因“发现左乳肿物1月余”入院。入院后行全身PET-CT检查示：患侧腋窝及内乳淋巴结均有转移,患者术前行新辅助化疗四程：CTX+法码新+泰索帝四程化疗后手术前复查全身PET-CT示原高代谢转移淋巴结已基本消失,四程化疗后,化疗前,该患者术后病理示：腋窝淋巴结阴性0/12。术后分期为pT1N0M0，根据该分期无须行术后放疗；但经参考患者初诊时全身PET-CT，仍建议该患者行术后辅助放疗。建议有条件的患者新辅助化疗前均行全身PET-CT检查，经济差的患者仍强烈建议行腋窝局部PET-CT检查，避免因新辅助化疗后降期未行放疗导致日后局部复发率升高。,“反思一”的建议,内分泌治疗的规范化： 存在绝经前患者服用芳香化酶抑制剂的情况。,反思二,乳腺癌的内分泌治疗（绝经前）,他莫昔芬2-3年 卵巢抑制/切除,绝经后,他莫昔分治疗满5年芳香化酶抑制剂5年,改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年或更长（2B类）,绝经前他莫昔芬治疗满5年,绝经前不再进行内分泌治疗,绝经后芳香化酶抑制剂5年,乳腺癌的内分泌治疗（绝经后）,绝经后,芳香化酶抑制剂5年,他莫昔芬4.5-6年芳香化酶抑制剂5年,他莫昔芬2-3年芳香化酶抑制剂2-3年，共5年或更长（2B类）,有芳香化酶抑制剂禁忌症或拒绝接受芳香化酶抑制剂或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年,建议严格按照NCCN指南制定的内分泌治疗方案进行内分泌治疗,“反思二”的建议,临床中经常遇见腋窝淋巴结清扫个数偏少，原因？是否存在有阳性淋巴结未被检出？ 1、手术切除不够？ 2、病理科手术标本中检出不够？ 3、当检