CT检查技术

广州军区武汉总医院,腹部CT检查技术,刘 振 2013-05-31,一 .腹部CT检查目的,腹部CT检查是为了解腹腔脏器有没有感染性疾病，如炎症、结核、脓肿等；有没有占位，如良、恶性肿瘤，转移性肿瘤等；有没有畸形、结石、梗阻、穿孔、积液等。,二 .检查前准备,腹部CT检查注意事项：（1）上午检查早餐禁食,下午检查午餐禁食,禁食时间最好不少于4小时。（2）1周内不服含重金属的药物,1周内行消化道钡剂检查者在CT检查前先腹部透视， 明确腹部无钡剂影响时方可行CT检查，要提早检查者需行清洁灌肠或口服缓泻药处理。（3）需增强扫描的病人，请病人本人在接受碘造影剂说明书上签字，检查前15分钟做碘过敏试验。（4）预先让病人了解检查过程，训练病人平静均匀呼吸，并在扫描时屏气，特别强调螺旋扫描时屏气持续10-25秒以上。（5）对不配合者或5岁以下者可使用镇静剂。（6）检查的其他常规准备，如移去查部位金属物品等。,三. 腹部CT扫描常规技术,1.体位 通常为仰卧位，特殊情况下加扫其他体位，如左侧位、右侧位及俯卧位，以利于充分显示病变或明确是否有病变存在。,2.扫描范围 先扫腹部定位片，根据检查要求在定位片上确定扫描范围和部位。扫描范围应包括检查脏器的上缘和下缘，需要对肿瘤分期或要了解病因、并发症者应扩大扫描范围。（1）肝脏通常从膈顶扫描至肝右叶下缘。（2）胰腺通常自肝门扫描至肾门平面，但胰腺癌的扫描上缘应至膈顶，下缘应视淋巴结转移范围而定，一般应扫描至肾下极平面。急性胰腺炎上缘包括下胸部，有助于观察有无胸腔积液。（3）肾上腺一般自第11胸椎椎体扫描至左肾门平面，但临床高度怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺未发现病变时，应扫描全腹部（包括盆腔），甚至还需行纵隔扫描。,3.层厚 较大脏器如肝、肾、脾通常采用层厚7MM，层距7MM。若疑为病灶处用层厚3-5MM加扫，较小脏器如胰、肾上腺采用层厚为3-5MM。如疑为肾上腺醛固酮增多症，可用层厚2MM扫描。,4.窗技术 不同脏器、不同背景使用的窗宽、窗位有所不同。一般窗宽为200-250，窗位应与所观察脏器的CT值相接近。观察肝脏或较消瘦病人的其他脏器宜采用窄窗技术，有些部位的病灶如胰腺采用两种窗位观察。增强扫描的窗位应比平扫增加10-20左右。常用的参数为（1）肝：窗宽180-200，窗位45-60； （2）胰腺：观察胰腺实质采用窗宽180-200，窗位40-50；观察胰腺周围结构采用窗宽250-400，窗位20-30；（3）肾上腺：窗宽250-400，窗位0-30。,5.扫描方式 常采用平扫与增强扫描相结合。对胆系及泌尿系结石而不怀疑癌肿者可只行平扫，增强扫描方法见各脏器CT扫描技术。采用普通CT扫描肝脏海绵状血管瘤时，需快速注射、快速扫描及延迟足够长时间扫描。鉴别诊断困难的病灶还可采用同层团注动态增强扫描，即在病灶的中心层面于第1分钟内扫2-3次，然后分别在第2-3分钟时每分钟各扫一层，直至病灶内充盈造影剂。,（一）.肝脏CT扫描技术,1.肝脏CT平扫 对肝内钙化或出血性病灶敏感，也克清晰显示肝脏弥漫性病变，如脂肪肝、血色素沉着症、肝糖原贮积病等。在显示肝局部肿瘤方面，平扫多不如动态增强扫描，但在某些情况下，平扫对高血供转移瘤的检出可能更敏感，这是因为这些肿瘤在动态增强扫描中有一部分呈等密度而不易显示之故。平扫是诊断转移瘤非常有价值的方法，但平扫没有发现病变者必须作增强扫 。,2.增强扫描 在平扫的基础上视病灶的大小，增强时可采用510mm的扫描层厚和间隔。由于CT是目前检出肝脏病变最敏感的方法之一，采用适当的增强方法，可提高病灶的检出率。众多资料证明肝内小病灶在动脉期的检出率为90%以上，门脉期为60%70%。因此，肝脏增强最好进行多期扫描。即以3.5mls的流速，静脉注射造影剂80100mL，注药后25s行全肝动脉期扫描；4560s行全肝门脉期扫描；3min后对病灶区行延迟扫描。动脉期扫描能明显改善对肝内小病灶的检测能力，动脉期和门脉期两期结合能提高检出率及诊断的正确性。,.,众所周知，肝血管瘤病灶增强早期从周边开始呈结节状或环形强化，逐渐向中心扩展。延迟期呈等密度或高密度充填。而肝癌病灶增强，则早进早出。因此，肝脏增强时，如果无条件进行多期扫描，在全肝增强扫描后，一定要对病灶行延迟扫描。延迟时间38min，必要时可延迟30min，以利于鉴别诊断。,增强扫描的价值 （1）提高病灶显示的敏感性：多数肝内占位病变的CT值低于正常肝实质，平扫表现为低密度，但部分兵变与正常肝实质或脂肪肝呈等密度，单纯平扫难以检出。增强扫描能显示平扫不能或不易发现的病变。（2）鉴别病变性质：平扫不易进行定性，增强扫描由于造影剂经血流进入肿瘤和肝实质的时间、程度以及廓清速度不同，可产生不同的增强特征，有助于病变的 检出和鉴别。（3）更好地显示肝内血管：既有助于区分平扫图象上见到的血管截面所致的低密度影、轻度扩张肝内胆管与小结节病变，又能清楚显示门静脉栓塞或肿瘤侵犯肝内血管。,动脉期,门脉期,延时期,（二）胆道CT扫描,CT对胆道梗阻以及胆道病变向胆管腔外浸润扩展或腔外病变侵犯压迫胆管，能作出可靠的诊断。（1）扫描技术：检查前46h空腹，做碘过敏试验，应先喝500ml碘对比剂的水溶液，半小时后再喝300ml就可以进行CT检查了。 如怀疑胆总管下端有阳性结石，可不喝造影剂或改喝白开水。,在腹部定位片上，扫描层面包括肝脏、胰腺和壶腹等区域。平扫层厚10mm，间隔10mm，512 X 512矩阵，屏气后连续扫描或螺旋扫描，增强时扫描层厚可减至 5mm，间隔 5mm，快速团注造影剂100mL后，再对上述区域进行扫描。也有采用口服碘番酸片后1214h再行CT扫描，或静脉注射胆影葡胺40mL，缓慢注射后lh左右再进行CT扫描，可清晰显示胆囊内或胆囊壁的占位病变。由于胆道造影副反应较大，可将40的胆影葡胺加人5的葡萄糖溶液200mL中滴注，可明显减少副作用，且提高胆管显影率。,（2）图像显示：观察胆囊泛影葡胺增强图像，窗宽200，窗位5040。胆影葡胺增强图像，窗宽300400，窗位70100HU,（三）胰腺CT扫描,（1）扫描技术：胰腺扫描与肝脏扫描前的准备相同。在腹部定位片上，扫描层面从肝门到十二指肠横部。扫描层厚平扫时可取层厚 5-7mm，间隔 5-7mm，512 x 512矩阵，一次屏气做连续或螺旋扫描。,增强时采用层厚5mm，间隔5mm的薄层扫描；以253mLs的流速快速注射造影剂80100mL，注药后30-35s开始扫描。也有资料表明利用螺旋CT双期扫描方法对诊断胰岛素瘤很有价值。其方法是患者经临床空腹胰岛素及口服糖耐量试验等提示胰岛胰瘤。扫描前半小时和扫描前分别口服5葡萄糖盐水8001000mL和200300mL，以充盈胃肠道，使胰腺界面显示清晰。平扫用层厚7mm，间隔7mm，以确定胰腺位置。间隔23mm，以3mLs的流速静脉注射造影剂 100mL，注药后 25增强时层厚选择3mm，25s开始动脉期扫描；60s行门脉期扫描。胰岛素瘤在动脉期明显比胰腺强化，而门静脉期密度明显下降与胰腺实质基本相同，且低于血管.,对急性胰腺炎患者，扫描前不能喝任何造影剂或水。由于急性胰腺炎的CT表现，多为胰腺增大或弥漫性增大。扫描时可勿需薄层扫描，平扫或增强扫描均可采用层厚10mm，间隔10mm的扫描。 图像显示：观察胰腺图像窗宽为200250，窗位40左右。,（四）.肾脏CT扫描,CT是目前诊断肾脏疾病的主要影像学方法，可观察肾脏的分泌、排泄功能，肾盂、肾盏的形态表现，以及阳性结石等。（1）平扫：肾脏扫描技术条件与其它腹部检查方法相仿，常规平扫加增强扫描。检查前口服25对比剂500800ml，扫描前再口服200300mL，以充盈胃和十二指肠。在腹部定位片上扫描层面从胸11椎体下缘扫描至腰45水平。采用层厚7mm，间隔7mm，512X512矩阵。一次屏气作全肾脏连续扫描或螺旋扫描。,（2）增强扫描：增强检查是肾脏CT扫描所必需的步骤。在平扫的基础上，视病灶大小，以225mL/s的流速静脉注射造影剂60-100mL，扫描层厚510mm，间隔510mm，屏气后行连续或螺旋扫描，采用多层动态扫描，可获得造影剂自皮质到髓质的全过程 。需要指出的是肾脏分泌期一定要有造影剂。,（3）肾动脉CTA扫描：有助于观察肾动脉闭塞和狭窄。其检查前准备同增强扫描，以3.5mLs的流速，静脉注射造影剂80-90mL，分别做双期扫描25S 和60S 扫描范围从胸11椎体下缘至腰45水平。所得图像经MIP成像，可多角度旋转观察 。,（五）肾上腺CT扫描,（1）扫描技术：在腹部定位片上，扫描层面从胸 11 椎体下缘扫描至肾门。扫描层厚 5mm，间隔5mln，512 x 512矩阵，屏气后连续扫描或螺旋扫描。若CT示两侧肾上腺正常而临床高度怀疑为肾上腺嗜铬细胞瘤时，扫描范围应包括纵隔到腹主动脉分叉处。可用扫描层厚7mm，间隔7mm扫描，寻找病灶。增强时，以平扫所示肾上腺位置，用23mm的层厚，23mm的间隔，以 2mL/s的流速静脉注射造影剂80mL 后45开始扫描,（六）胃和肠道CT扫描,1.胃的准备 2.肠道的准备 要想取得高质量的多层螺旋CT 图像首先要准备好胃肠道。 胃CT扫描前一天晚餐瞩病人进流食，检查前禁水、禁食68小时以上，胃内无残留物。采用方法有液体充盈法和气体充盈法两大类。,1.液体充盈法,口服水、或23%碘溶液，检查前10min口服温开水500ml。检查前1015min肌注654-2 20mg。扫描前再400500ml。并可嘱患者一边喝水，一边打嗝排气。肌注654-2 时应注意有无青光眼和前列腺肥大等禁忌症。,2.气体充盈法,分口服法和插管法 a.口服法：检查前1015min肌注654-2 20mg 。然后口服产气粉3g。用少量水吞 服，注意不要打嗝排气。 b.插管法：检查前插入胃管，肌注654-2 20 mg， 1015min后，在检查床上打入空气8001200ml。打气前尽量抽取胃内残留物 。（嘱病人变换体位）,打气过程中注意密切观察病人情况，打入600 ml气体后就要边打气边询问病人能否耐受，如不能耐受可及时停止打气。气体不够可通过观察定位像来增加气体量,体位与扫描技术,常用体位为仰卧位。 体位变换的原则是：水充盈法病变部置于低位，气充盈法病变部置于高位。扫描范围上界为膈顶，下界可根据不同需求而有所不同,增强扫描,增强扫描使用高压注射器从手臂或肘前静脉给药。采用三期扫描。三期扫描参数分别为： 造影剂总量80100ml 注射速率33.5ml/s 扫描延时：（1）动脉期2030s （2）门脉期6080s （3）平衡期34min,冠状位多平面MPR重建,表面成像SSD技术,影响腹部CT增强扫描效果因素分析,一、对比剂注入量不足对比剂用量,药品说明书上为12 ml/ kg ,增强扫描后脏器密度值可达到诊断要求。因抽吸药液及排空气过程中有5 ml左右的药液损耗,静脉穿刺成功后增强扫描前须预推35 ml 对比剂以观察有无不良反应及有无血管渗漏 ，故每瓶100 ml 包装的对比剂实际可用量只有90 ml 。对于体重大于90 kg 的患者,对比剂用量达不到要求,使照影图像效果减弱。,二、对比剂注入速度及压力不足 一般认为靶器官增强效果在其他因素均正常时和注射速度成正比。对比剂静脉注射前未准确设置速度、压力等高压注射器参数,从而不能保证密度峰值在设定时间内出现,造成脏器密度达不到诊断要求。,解决对策：注射速度原则为患者体质好、强壮、血管正常时注射速度为3. 03. 5 ml/ s ,患者体质、血管条件一般时注射速度为2. 83. 0 ml/ s ,年老体弱、近期经常化疗患者及血管条件较差、脆性大时注射速度为2. 52. 8 ml/ s ;对于特定脏器,注射速度越快,对比剂峰值出现时间越早,注射速度慢则峰值出现时间晚,注射时可根据扫描部位、患者一般情况、血管条件、诊断要求编程设置注射压力、流量、注射时间等参数,以便使机器扫描速度与注射速度、压力等注射器参数达到最佳匹配,确保扫描脏器密度值达到诊断要求。,三、对比剂外渗 由于对比剂黏稠度高,如选用头皮针或直径过细的普通注射针,高压注射时针头易被反弹出血管外;静脉穿刺操作不当或患者不配合,易发生针头刺破血管造成对比剂外渗。临床上常以肿胀范围判断药液是否渗漏,以肿胀范围 3 cm 判断为对比剂外渗 。,解决对策；高压注射开始后发生少量药液渗漏,可以继续进行注射,对增强扫描无大的影响,发生多量甚至完全性渗漏则必须停止注射;选用18 号静脉留置套管针,因其为医用塑料制品,在血管内有很好的柔韧性,血管顺应强,并与穿刺点血管壁街接紧密,可以随体位改变而不易穿破血管,有很好的防渗漏效果 ;合理选择穿刺静脉,宜在上肢选择粗、直且弹性较好的静脉,尽量避免选用近日内反复穿刺过的静脉,老年患者血管脆性大、弹性差,尽量选择较大血管;由于高压注射时护理人员不在现场观察,不能及时发现渗漏情况,因此,在注射前嘱患者不要乱动,告知对比剂渗漏表现,如有不适及时通过