尿石症

,尿石症 Urinary Lithiasis,大纲,1、掌握泌尿系统各器官结石的主要症状，诊 断，治疗原则和预防2、了解泌尿系结石形成的原理，病因，及常 见结石成分3、了解结石引起的病理变化,一、概述 1、尿路结石是最常见的泌尿外科 疾病之一。 2、存在明显的地区差异：长江 以南（广东30）、黄河以 北（14） 3、尿石部位发生明显变化,二、尿石的成分和性质,1、结石主要由无机和有机盐组成， 大部分呈晶体状态。如：草酸盐、 磷 酸盐、尿酸盐、胱氨酸等 2、约2.5的基质，以粘蛋白为主， 葡萄糖氨基聚糖等,什么是循征医学证据,随机、对照、前瞻性研究(Randomised Control Trials,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃分析(meta Analysis) 收集RCT资料、进行评价、系统综述(Cochrance 中心 systematic review)其它，如好的病例对照(Case-control study) 好的队列研究(Cohort study),3、草酸盐：纯草酸盐占2030， 草酸钙结石较多，多呈桑椹样， 表面有尖锐钙结石突起，如星 芒状，色深褐色，质较硬,草酸钙结石,占临床的68%，X线强显影，表面桑子或星状突起多为褐黑色，质硬在酸性或中性的尿液中形成，与感染无关。,草酸钙结石的X线平片所见。,4、磷酸盐：主要为磷酸钙和磷酸镁铵 结石，体积较大，部分或先全充填于 肾尿集合系统（铸型结石）在膀胱内 呈卵圆形或锥形，有时可呈哑铃状， 色白或灰白。质脆易碎，表面粗糙， 切面有壳结构。磷酸镁铵石多存在于 异物周围或者原发非感染石外面泥灰 样或浮石样结构。,5、尿酸和尿酸盐：多数尿酸结石体 积较小，能通过输尿管自行排出， 呈园形或卵园形，色黄或棕色，表 面光滑平坦，常为多发性结石。结 石剖面可见明暗相间的同心层状结 构，伴放射状条纹。纯尿酸结石为 负性结石，在碱性环境下易被溶 解。,尿酸性结石,占临床的5%，属于代谢性结石，X线下不显影，表面光滑或粗糙，多为黄色，在酸性尿中形成，与感染无关，在碱性尿中溶解（6.7)。,尿酸结石的肾造影和CT图象,6、胱氨酸结石：胱氨酸尿病人中82 可发生此类结石，结石可全部或部 分充填于肾盏和肾盂内。在膀胱内， 扁豆样或巨大。色黄或棕黄色，呈 蜡样外观。,7、黄嘌呤：较罕见。呈黄蓝色或 朱红色。园形或卵园形，表面 平坦，有一定硬度，负性石或 显淡色影。,三、影响尿路结石形成的因素,结石形成是多种因素综合作用的结果（1）尿中形成结石晶体的盐类呈超饱 和状态（2）尿中抑制晶体形成 物质不足（3）核质的存在,晶体浓度不断增加,可溶解产物,平衡状态,结石形成,核形成基质网架结石抑制物的量晶体聚集和溶解,(一) 外界环境 1、自然环境：热带、亚热带、气候湿 热、干旱结石高发 2、社会环境 ：社会经济发展状况 （上、下尿路结石）,（二）个体因素：,1、种族遗传因素：黑人 (vitD)、尿 粘蛋白、家族性（30）,2、营养与尿石症 (1) 动物蛋白：钙、尿酸 枸橡酸盐 （2）乳制品：少儿童膀胱结石（3）蔗糖：尿钙 草酸（4）谷类、疏菜、食物纤维成反比（5）维生素：A B6 C D （6）矿物质、盐类：钙、钠、镁、枸橡酸盐,3、代谢异常（1）胱氨酸尿症：先天性疾病（2）草酸的代谢与异常: 甘氨酸草 酸乳酸脱氢酶、甘氨酸氧化酶、 黄嘌呤氧化酶、VitB6 VitB（3）钙、磷代谢及其异常（4）尿酸结石的危险因素：尿 酸量 和PH值,4、疾病：（1）甲状旁腺机能元进，骨钙大量溶 出，肠道钙吸收（2）皮质醇、骨脱钙（3）长期卧床（4）溶骨性疾病、肠道 手术等5、药物：溃疡病：大量牛乳和碱性药 物乳碱综合症。,（三）尿 路 因 素,1、梗阻：可以使尿中已形成的 晶体或颗粒滞留，继续长大 成石，还可以合并感染。,2、感染：危险因素主要为铵和PH值。 感染时能产生尿素酶的细菌，将尿 素分解为氨和二氧化碳，氨水合成 氢氧化铵，使尿PH值，铵与尿中 的镁和磷酸根合成磷酸镁铵过饱和 析出。碱性时钙和磷酸根结合磷 灰石析出尿素的二氧化碳碳酸 磷灰石析出及尿酸铵析出.,3、肾损害和肾钙化：尿内晶体颗粒 可附着在受损的粘膜上形成滞留 而继续长大成石。,4、异物：结石核心和晶体附着，并 可诱发感染,结石,梗阻,感染,四、尿石症的病理,与结石部位、大小、数目、活动度，形态等关系密切，尿石主要在肾脏和膀胱内形成 。,1、原发性病理改变：在肾小管形成晶 体前，上皮细胞微绒毛脱落或 消失， 细胞顶侧胞浆膨起突向管腔形成巨 大泡状结构，线粒体肿胀及空泡变， 胞浆溶酶体增多，管腔内出 现高电 子密度的颗粒状物质，并有含钙的 细胞碎片脱落于管腔.,Randall 氏斑,2、继发性病理改变（1）局部机械性损害（2）尿路梗阻（3）感染（4）合并息肉或恶性肿瘤,五、尿石症的诊断原则,1、尿石症存在的诊断2、尿石症并发症的诊断3、尿石症病因的诊断,六、尿石症的防治原则,1、去除已有的结石 2、紧急处于肾绞痛和感染 3、病因治疗:甲旁亢、UPJ、 BPH、尿 道狭窄 4、饮食治疗：（1）多饮水20002500ml24h （2）热量 （3）动物蛋白、糖类 （4）豆类、肝脏,5、药物治疗（1）降低结石成份在尿中饱和度的药 物。噻嗉类、菌石通、别嘌呤醇（2）增加抑制作用的药：枸橡酸、焦 磷酸（3）干扰促进因素的药物：乙酰半胱 氨酸、丙氨酸,上尿路结石（肾和输尿管结石）,肾和输尿管结石又称为上尿路结石，多发生于轻壮年，结石可以单粒，也可以多发，可以固定也可以活动。输尿管结石大多数位于三个生理性狭窄部位，2/3位于下段。,一、临床表现,1、活动后出现镜下血尿或肉眼血尿2、疼痛: 性质部位3、伴感染: 尿频、尿痛 肾盂肾炎、肾积脓4、无尿,二、诊 断,1、病史+体征：血尿、疼痛+肾区叩击痛 （输尿管区压痛）2、实验室检查：a、尿常规、血常规 b、尿细菌培养 c、电解质尿酸 d、肾功能 e、代谢功能检查.,3、影像学诊断：a、泌尿系B超 b、泌尿系平片 c、排泄性尿路造影 d、逆行肾盂造影 e、平扫CT f、应 骨、脊柱、骨盆、股 骨头摄片 etc,尿石病中超声波检查的意义1、无创伤性，常为首选检查；2、主观影响较大（钙化、 部位）；3、对积液有很 高的准确性；4、可同时检查 多个器官。,尿石病X线检查中的几个问题1、结石小于2mm则无法发现；2、阳性结石还是阴性结石；3、造影检查有无过敏；4、总肾功能对造影的影响,4、输尿管镜检查5、放射性核素扫描,尿石病中的同位素检查1、分侧肾功能测定；2、上尿路梗阻的判定。,三、鉴别诊断,肾结石：胆囊炎、胆石症 输尿管结石：急性阑尾炎、 卵巢囊肿蒂扭转,四、治疗,包括对症治疗（解痉、止痛）、去除结石（促其排出或手术取出） 、保护肾功能、寻找病因、针对代谢紊乱的治疗及预防复发等。,(一)保守疗法,直径0.4 ，光滑的结石，90多能自行排出。直径0.6 光滑的结石，无梗阻及感染的结石、纯尿酸石及胱氨酸石可采用保守方法。,1、饮水：20003000ml24h 2、控制泌尿系感染 3、调节饮食：牛奶、奶制品、巧克 力、坚果、含钙量高。浓茶、蕃 茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。动 物内脏含嘌呤高。,4、治疗肾绞痛5、调节尿PH值：口服枸酸钾、重碳酸钠以碱化尿液, 口服氯化铵使尿酸化，防感染石6、中西医结合：解痉、利尿、穴位、中草药7、纯尿酸石：碱化尿液8、感染石9、胱氨酸结石,（二）体外冲击波碎石（ ESWL , extra-corporeal shock wave Lithotripsy）,禁忌症：远端梗阻，妊娠、出血性疾病， 严重心脑血管病、安置心脏起博 器 血Cr265umol/L、急性尿路 感染、育龄妇女，下段输尿管结 石。过肥胖、骨关节畸形,（三）手术治疗：直径1.0的结石,1、非开放性手术（1）输尿管镜取石或碎石（气压弹道碎石 术）：中下段输尿路结石（2）经皮肾镜取石或碎石术（Percutaneous nephrostolithotomy PCNL) 直径 2.5 的肾盂结石及肾下盏结石,经皮肾穿刺取石术Percutaneous Nephrostomy,2、开放手术治疗,（1）输尿管切开取石术：嵌顿较大或经 非手术治疗无效的结石（2）肾盂切开取石术：1 or 合并梗 阻、感染的结石（3）肾窦肾盂切开取石术：肾内型肾盂 或较大结石仅切开肾盂不能取出（4）肾实质切开取石术,（5）无萎缩性肾切开取石术（6）肾部分切除术（7）凝块法肾盂切开取石术（8）肾切除术,3、双侧上尿路结石的手术治疗原则,（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严 重侧（2）一对输尿管结石、对侧肾结石：,（3）双侧肾结石：结石情况和功能情况。 原则上如总肾功能尚好时，先处理 梗阻严重的一侧。若总肾功能不良， 宜先处理肾功能较好的一侧。若结 石难以除去，病情严重，宜插管或 肾造瘘,（4）双侧上尿路结石或孤立肾结石引起 急性梗阻无尿时：情况可以 情况严重,膀胱结石,原发性膀胱结石：男孩、与营养不良 和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石：梗阻，膀胱憩窒， 神经原性膀胱。异物，长期停 留尿管，上尿路结石下行,临 床 表 现,1、排尿困难或排尿突然中断2、血尿3、疼痛：放射至阴茎头部和远端尿道4、继发泌尿系感染：膀胱刺激症状5、其他：疝气。脱水,诊 断,1、患儿排尿时哭闹，牵拉阴茎2、老年人有BPH或尿路梗阻3、B超检查4、X线检查5、膀胱镜检查6、直肠指诊,治 疗,以手术治疗为主，同时应除去病因及抗炎治疗1、经尿道，膀胱镜下机械、液电、超