《嗜铬细胞瘤》PPT课件

嗜铬细胞瘤,护理查房,主要内容,病例介绍疾病相关知识病例讨论,患者，边永国，男，43岁。因头痛一月，加重一天于2008年11月26号7：30pm收入同济医院急诊内科。近一月来反复发作头痛，无呕吐及神志改变，昨晚起症状加重，测血压最高达200/170mmHg，外院带入硝普钠。外院头部CT未见明显异常，肾上腺CT示肾上腺嗜咯细胞瘤。既往有高血压病史。测生命体征：BP80/50mmHg，HR66次/分。遵医嘱停用硝普钠，快速静脉滴注平衡液500ml，7：36pm复测BP120/75mmHg，HR66bpm。转心内8加床。,门诊病历,入院评估,患者因高血压三年，头痛头晕半年，加重三天入院患者三年前因感冒测血压时发现血压偏高145/90mmHg，无头痛头昏未做治疗。半年前渐起头痛头昏，头痛呈全头部胀痛为阵发性，晚上明显，无视物眩转及呕吐不适，十天前头痛头昏加重，呈持续性，阵发性加剧。昨日于当地医院救诊血压200/170mmHg，遂于当地医院住院治疗，降压及对证治疗，但血压仍不稳定，波动于170/120mmHg左右，遂来我院进一步治疗。PET36.8P20次/分BP160/120mmHgHR82次/分，律齐，A2亢进，未及杂音既往史2000年发现胃炎(未经治疗)2007年接种乙肝疫苗个人史偶尔少量饮酒，无吸烟家族史父亲已故脑溢血母亲健在高血压三个姐姐均有高血压初步诊断：高血压3级，极高危组,实验室检查,血尿素10.22mmol/l(3.20-7.30mmol/l)肌酐190.3umol/l(70-106umol/l)尿酸488.5umol/l(214.0-488.0umol/l)甘油三酯4.39mmol/l（1.7mmol/l）0.85mmol/l（1.07-1.74mmol/l）尿24h尿蛋白总量2399.85/24h(24.00-141.00/24h)尿白蛋白533.0/L(30.0/L)儿茶酚胺、皮质醇、OGTT正常,影像学检查,心脏彩超示：左室稍肥厚肾B超提示：双肾囊肿，肾实质回声增强，体积缩小肾上腺平片提示：1.肾小囊肿可能2.肾上腺内外支结合部小结节，考虑小腺癌可能；,病程记录,27/11BP120/90mmHgHR80bpm律齐，心尖部可闻及级SM杂音，心界向左下扩大。5%Glu50ml+硝普钠25mg2mlh泵入（根据Bp调节）29/11BP144/95mmHgHR76bpm律齐未及杂音。根据肾及肾上腺平片结果教授指出考虑“继发性高血压”可能。1/12未诉头昏不适，BP170/120mmHgHR90bpm，教授提示先停药一周观察血压变化，再进行儿茶酚胺等检查。2/12相关检查提示患者肾功能损害，双肾缩小，24小时尿蛋白量增加，符合慢性肾病并引起高血压。请肾内科会诊，加用施慧达、蒙诺治疗。会诊意见：1同意贵科诊治2控制血压3低脂饮食，开同3gtid4爱西特1.2gtid3/12BP152/100mmHg，HR70bpm，律齐，肾内科会诊后考虑慢性肾功能不全，今日用倍他乐克，ACEI，钙拮抗剂共同使用以使血压平稳降低。密切观察血压变化。,1慢性肾功能不全氮质血症期，肾性高血压（主要）2上呼吸道感染3睡眠呼吸暂停综合征4高脂血症,出院诊断,高血压定义,1999年世界卫生组织（WHO）公布的高血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg,和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。我国现行的就是这个高血压诊断标准。,高血压新定义,2005年ASH(美国高血压学会)会议上ASHWritingGroup提出了高血压的新定义。即高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素，建议将全身血管床作为整体进行研究。,高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2004),中国高血压防治指南(2004),高血压是临床上常见的症状，它有两类，第一类原发性高血压，简称高血压病。第二类，可由肾、神经系统、内分泌系统的疾病引起，称为继发性高血压，血压升高仅是这些疾病的一个临床表现。继发性高血压的临床表现、并发和后果与原发性高血压相似。,病因,辅助检查,实验室检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂，相关激素分析等可有相应变化影象学检查：X线检查，B型超声检查，CT检查，磁共振显像(MRI)，血管造影动态血压监测心电图其他检查：眼底检查，药理试验,眼底检查,眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，分级标准如下：I级动脉变细，反光增强II级动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿,临床表现,原发疾病症状一般表现可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状，体检时可闻及主动脉瓣第二心音亢进，长期持续高压可有左心室肥厚并可闻及第四心音并发症血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官受损的表现,诊断要点,定期而正确的血压监测是诊断高血压的关键，以非药物状态下2次或2次以上非同日血压监测所得平均值为依据或者通过动态血压监测。相关检查眼底检查、尿试纸测定、肾功能以及肾素、醛固酮、儿茶酚胺等相关内分泌激素活性的测定继发性高血压相关的临床特征“不合常理”高血压的特征,护理,病情观察严密观察血压、神志变化饮食护理低盐、低脂、低胆固醇饮食；保持大便通畅防止增加心脏负荷休息与睡眠适当运动减轻体重，保持充足的睡眠药物的护理小剂量开始、逐渐加量，根据血压调整计量，及时准确用药，注意观察用药的效果与不良反映心理护理,健康教育,合理饮食科学的生活方式适当的体力活动用药指导保持良好心境正确测量记录血压,药物禁忌,激素类药物如强的松、地塞米松等。这些药物可导致循环血量增加，而发生高血压；甲状腺激素类药物则能兴奋神经系统，引起血压升高。止痛药物如消炎痛、保泰松等，可抑制前列腺素合成，使血管趋向收缩而致高血压。避孕药可使血管收缩，并刺激肾上腺皮质激素释放而造成高血压。降压药如常用的甲基多巴、胍乙啶等，服用降压药物优降宁时，如果进食含有酪胺的食物，如干酪、动物肝脏、巧克力等，血压反而会大大升高；而突然停用某些降压药物，如心得安、甲基多巴等，也可引起同样严重后果。其他药物还有肾上腺素、去甲肾上腺素、利他林及中药甘草等。,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，嗜铬细胞起源于肾上腺髓质和交感神经细胞，其肿瘤内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺(catecholamine，CA)，从而引起以血压升高为主的临床综合征，占高血压人群的0.1%0.5%。肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。可在任何年龄发病，高峰为2050岁，男女性没有明显差别。,病理生理,PHEO位于肾上腺者占80%90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%15%)，少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性，恶性者约占10%。约10%有家族性。PHEO之所以引起以血压升高为主要表现的临床综合征，主要是因为嗜铬细胞分泌过多的儿茶酚胺（CA）所致；现就嗜铬细胞的来源及CA的生理效应分述如下：1.嗜铬细胞的胚胎来源2.儿茶酚胺的合成及代谢3.儿茶酚胺的生理效应：(1)与CA有关的受体(2)CA对各种受体的作用,临床表现,1、心血管系统高血压为主要临床表现，有阵发性和持续性二性，持续性亦可有阵发性加剧。少数患者可出现发作性低血压、休克等。2、胃肠系统：儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动减弱，可引起便秘。胃肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜缺血、坏死、穿孔。3、泌尿系统：病程较久者将出现肾功能衰竭。如果嗜铬细胞瘤位于膀胱，则排尿时可能引起高血压发作。4、代谢紊乱：基础代谢增高，肾上腺素可作用于中枢神经及交感神经下的代谢过程使病人耗氧量增加，近半数病人基础代谢率增高5、其他：经常有头痛、失眠、烦躁、焦虑等症状。,检查：嗜铬细胞瘤应该做哪些检查？,124小时尿内儿茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意义。2药物抑制试验：阳性者有诊断意义，适用于血压持续高于170/110mmHg的患者。3药物兴奋试验：适用于阵发性高血压的非发作期。此试验患者承受一定痛苦，并非十分安全。4B超检查：为定位诊断方法，操作简便，准确率高，应作为首选定位诊断方法。5CT检查：对肿瘤定位更可提供准确信息，诊断准确率高，也为常用方法。6其它定位方法：如静脉插管分段采血测定儿茶酚胺、131-MIBG肾上腺髓质显像等亦对定位有帮助，后者对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。,治疗：手术切除肿