危重病人肠内营养技术PPT课件

,危重病人肠内营养技术,重症医学科,目录,一、EN的重要性二、EN 的时机三、EN的支持部位四、EN的管道五、复尔凯螺旋形鼻肠管六、EN并发症的预防及处理,一、EN的重要性,粘膜层有分枝的绒毛组成,绒毛外周为一层上皮细胞，中心为淋巴管,分枝的绒毛,1、肠粘膜屏障功能,一、EN的重要性,免疫屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,1、肠粘膜屏障功能,营养不良SIRS、MODSMODS的发动机消化器官功能衰退,免疫器官障碍屏障功能削弱消化液分泌减少内毒素/细菌易位,肠道是应激反应的中心,感染,应激,2.长期禁食对机体的影响,一、EN的重要性,替代胃肠道提供机体所需要的营养素。营养素不经胃肠道直接进入循环。,肠饥饿综合症,免疫功能下降肠粘膜损害肠道菌群失调,3、肠外营养对肠道的影响,代谢并发症,原有疾病对肠粘膜及免疫功能损害肠粘膜缺乏肠内食物的有效刺激肠粘膜营养作用减少缺少对粘膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺,一、EN的重要性,肠内肠外各有其优缺点，有各自的适应症，根据不同的患者及患者的不同病期来选择TPN、TEN或PN+EN联合营养支持，没有一成不变的方式。合理的营养支持原则：PN与EN之间应优选EN；经周围静脉与经中心静脉PN两者之间应优选经经周围静脉PN；EN不足时可用PN加强；营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用PN;需较长时间营养支持者应设法应用EN。营养误区：只有中心静脉置管输营养液才是营养支持。,4、营养支持的原则,一、EN的重要性,肠内营养的目的不仅是提供热卡，必须满足胃肠道粘膜屏障和免疫细胞所需要。肠内营养的关键不在于“量”（循序渐进），而在于 “用” 。肠内营养的重要性不仅在于喂养”病人“，还在于喂养胃肠粘膜本身及其共生的微生物，肠内营养“即喂人，又喂菌”，“喂菌”先于”喂人”,二、EN 的时机,临床营养支持；营养支持的时间（早期或晚期）1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A）2.危重病患者APACHII10分，存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。（C） ICU肠外肠内营养支持指南,多项临床研究表明，烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。,研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养，宜选择经空肠实施肠内营养 。,重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养 。,二、EN 的时机,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,二、EN 的时机,二、EN 的时机,EEN是指术后24H内即给病人实施肠内营养，以期改善病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生，同时还有助于促进胃肠功能回复，减少肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和MODS。理论基础：研究发现上消化道切除后的病人刚手术结束时小肠绝对静止，3.8H后出现不规则运动，16.4H后出现典型的胃肠运动复合波，43H后肠鸣音恢复。,三、EN的支持部位,营养支持部位（胃、肠道）、能量 1危重病患者肠内营养首选经胃途径。（C） ；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。（A级） 2存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C） 3短期肠外营养支持建议经周围静脉输注（B）；PN支持时间预计1014天，建议采用CVC或PICC置管（B）；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳（C）。 4危重病患者急性应激期营养支持原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。（C级） ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）,EN输注途径的选择,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG),时间6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 2006年5月,EN输注途径,经皮胃空肠造口置管,鼻肠管,手术胃空肠造 口置管,四、EN的管道,营养管的材料与留置时间、并发症有关A。橡胶管或硅胶管：粗硬，鼻咽部有刺激和压迫作用,橡胶管现已弃用 ，7天更换。B. PVC：聚氯乙烯是橡胶管的换代产品，但患者不舒适感仍较明显，放置时间长，易变脆，必须经常更换，优点是廉价。C.聚氨酯管：是目前临床上应用最多的材料之一。其优点是质软、刺激性小、患者耐受良好，可置于消化道内2个月以上。由于质软，故在置管时，需要导丝的帮助。 D聚硅酮管：用聚硅酮材料制成喂养管置较软，经久耐用，患者耐受良好。 (90-180天更换）,五、复尔凯螺旋形鼻肠管,五、复尔凯螺旋形鼻肠管,具有记忆功能；管道最前端23cm圆环，2.5圈内径2.4mm，外径3mm全长约145cm，过幽门管道头部有4个侧孔不透X光，水激活,五、复尔凯螺旋形鼻肠管,快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门，马叮林10mg口服安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,五、复尔凯螺旋形鼻肠管,1、留置鼻肠管指征2、鼻肠管置入方法3、鼻肠管在我院开展情况4、鼻肠管的保养与维护5、鼻肠管在特殊疾病中的应用,1、留置鼻肠管指征,返流呕吐N外科胃瘫，胃动力差重症胰腺炎早期,2、鼻肠管置入方法,鼻肠管留置方法 1、胃动力正常：等待法 2、无胃动力 ： X线透视下、胃镜帮助被动等待法：大多数置管方法为被动等待管端由胃腔自动通过幽门移行至十二指肠或空肠上段,成功率较低。主动置管法：由手法操作直接将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上段。,2、鼻肠管置入方法,缺乏胃动力药物辅助激发：禁食6小时红霉素:3mg/kg，0.125g+NS100ml,20分钟滴入15分钟后置管胃复安:10-20 mg,置管前10分钟 I.V或IM12小时未达到位置，重复应用,2、鼻肠管置入方法,内镜下、X线下、空肠造口但需要一定的设备和费用，而且往往需要运送患者到胃镜室，对于机械通气治疗的危重患者十分困难，且不安全，创伤大。无创置管的方法多为被动等待 法。,2、鼻肠管置入方法,准备工作：病人、用物,2、鼻肠管置入方法,第二阶段（置管自胃到空肠）,2、鼻肠管置入方法,第二阶段（置管自胃到空肠）美蓝稀释液注入胃病人卧位手法开始处、转折处1、转折处2置入长度,2、鼻肠管置入方法,判断回抽美兰听诊：胃左上腹、十二直肠近端右上腹十二指肠远端空场上端左腹部PH试纸 酸碱度，排除返流有无气体X线，金标准,PH试纸,3、鼻肠管置入方法,部位：幽门后为成功位于十二指肠 空场上段,班班交接，记录长度每6h做到1抽2听3冲洗 X线进食种类药物体位,4、鼻肠管的保养与维护,4、鼻肠管的保养与维护空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,管道堵塞的预防： 喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时46h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物喂养泵的应用,4、鼻肠管的保养与维护,4、鼻肠管的保养与维护,管道堵塞的处理：10ml注射器或5ml注射器、可乐、尿激酶、碳酸氢钠、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 注入液体后等待，足够时间浸泡 (约3分钟)吸出液体重复数次直至冲洗干净。 不要使用导丝! 螺旋胃管远端或体外部分用导丝,问题不能解决:更换管道！,六、EN并发症的观察及预防,胃肠并发症：恶心、呕吐、消化吸收异常、 腹胀、腹泻、便秘机械并发症： 置管、喂养管、 管道阻塞、误吸代谢并发症：水电酸碱平衡、微量元素、维生素、矿物质必需脂肪酸缺乏、高血糖、低磷血症,六、EN并发症的观察与预防,与病人情况相关胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关气味难闻 、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因菌群失调 、感染发热、营养液污染,并发症 恶心 呕吐 腹泻国内外统计 10%40%,EN并发症的观察与预防,与病人情况相关胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷,并发症 返流 误吸国内外统计 11%23%,控制速度,半卧位,返流、误吸的预防,柔软的喂养管,尖端超过幽门,胃内残留300ml/天大便失禁4次/天导管或创