腹前外侧壁医学PPT

第一讲：腹壁,Superior: 剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12 肋下缘直第12 胸椎棘突的连线,即胸廓下口； inferior: 耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂嵴 至第5 腰椎棘突 的连线。 腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。 腹腔：范围比腹部的体表标志大。,一、boundaries 境界,Right and left iliac region 左、右髂区 hypogastric region腹下区,二、Subregion 分区,1、九分法：,Right and left hypochondriac region左、右季肋区 Epigastric region 腹上区,Right and left lateral region 左、右外侧区 umbilic region 脐区,2、四分法：right upper quadrant右上腹部left upper quadrant左上腹部right iliac region右下腹部 left iliac region左下腹部,三、表面解剖,1、骨性：剑突、肋弓、 髂嵴、髂前上棘、 耻骨联合上缘、 耻骨结节2、肌性：腹直肌、腹 外斜肌3、腱性：白线、腱划、 半月线、腹股沟 韧带4、脐,5、主要器官投影, skin皮肤 superfacial fascia 浅筋膜 three layer broad m. 三层阔肌 或腹 直肌及腹直肌鞘、 transverse fascia 腹横筋膜 extraperitoneal fascia 腹膜外筋膜 parietal peritoneum; 腹膜壁层,四： 腹前外侧壁层次,由浅入深分为层:,、superficial fascia浅筋膜 由脂肪和疏松结缔组织构成，在脐下易分为两层: Camper筋膜-脂肪层 Scarpa筋膜-膜性层,、skin 薄富于弹性， 纹理横向，移动性大。,浅筋膜内有血管、淋巴管和皮神经。动脉主要有腹壁浅动脉 superficial epigasltric artery 旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery 。,二者定位于下肢的隐静脉裂孔至脐和髂前上棘的连线上。,腹前外侧壁的静脉较丰富，彼此吻合成网， 脐以上的浅静脉向上经胸腹壁静脉汇入axillary v腋静脉。， 脐以下的浅静脉经superficial epigastric vein腹壁浅静脉汇入great saphenous v大隐静脉。 脐周静脉网：与门静脉系的附脐静脉相吻合。,vein：,脐以上注入腋淋巴结,淋巴：,脐以下注入腹股沟浅淋巴结,神经：1、下6对肋 神经 前皮支2、髂腹下神经3、髂腹股沟神经,肌层是腹前外侧壁的主要成分，前部中线两侧为直行的rectus abdomini 腹直肌,obliquus externus abdominis 腹外斜肌、Obliquus internus abdominis 腹内斜肌Transversus abdominis腹横肌。,外侧部为三层阔肌，由浅入深为,、muscular layer 肌层,起自下位8肋骨，止于髂嵴、腹白线、腹股沟韧带。 腹直肌鞘、腔隙韧带、耻骨梳韧带、腹股沟浅环。,（1）obliquusexternus abdominis 腹外斜肌,（2）Obliquus internus abdominis 腹内斜肌：起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/2，至腹直肌外缘形成腱膜，止于白线腹直肌鞘、睾提肌,3、Transversus abdominis 腹横肌：起自下位6肋软骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3，至腹直肌外缘移行为腱膜，腱膜上部经腹直肌后方至白线，腱膜下部经腹直肌前方至白线。,4、腹直肌rectus abdominis： 起自耻骨联合和耻骨嵴，止于胸骨剑突和57肋软骨前面，周围有腹直肌鞘包绕。sheath of rectus abdominis 腹直肌鞘：分为前、后两层： 前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成； 后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。,半环线semicircular line：在脐下45cm处，鞘的后层缺如形成的弓状下缘。半月线linea semilunaris：腹直肌外侧缘突向外的弧形线。白 线linea alba：在腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘的纤维相互交织而成。此线在脐上宽约1cm，在脐下变得很窄。,腹壁深层的血管、神经,腹壁深层的动脉有posterior intercostal artery 肋间后动脉：下5 对、subcostal artery 肋下动脉、lumbar artery 腰动脉：4 对superior epigastric artery腹壁上动脉、 inferior epigastric artery腹壁下动脉deep iliac circumflex artery旋髂深动脉。,（1）posterior intercostal artery 肋间后动脉、subcostal artery 肋下动脉： (2）lumbar artery 腰动脉：4 对， 腹主动脉的分支（3）superior epigastric artery 腹壁上动脉于腹直肌深面与腹直肌鞘后层之间4）subcostal epigastric artery腹壁下动脉(5）deep iliac circumflex artery 旋髂深动脉 静脉与同名动脉伴行,（,（,1、 及神经支，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外缘处进入腹直肌，沿途发支支配腹前外侧壁各肌。前皮支穿经腹直肌及其鞘的前层，分布于其表面的皮肤。2、髂腹下和髂腹股沟 神经,nerve 神经,、腹横筋膜 transverse fascia 腹横筋膜覆于肌层深面，在腹股沟区为加强后壁，增厚成凹间韧带 interfoveolar ligement 。在腹直肌鞘后层深面，与其紧密愈着，似为一层。在髂前上棘水平线以下，腹横筋膜与深面的两层即腹膜外筋膜、壁腹膜在缺乏脂肪情况下，三层常融合为一单层膜性结构。,、extraperitoneal fascia腹膜外筋膜 由疏松结缔组织构成，亦称为腹膜外间隙，在腹股沟区有腹壁下动脉 inferior epigastric artery 及旋髂深动脉 deep iliac cirumflex artery 。 、壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐下形成多条皱襞及陷凹，即五襞：（脐正中襞、 medial umbilical fold脐内侧襞、 lateral umbilical fold脐外侧襞 ；三对窝：膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝，为腹前壁的薄弱区。,腹股沟直疝 腹股沟斜疝,位于髂前上棘水平线与腹直肌外缘和腹股沟韧带之间。腹内斜肌和腹横肌的下缘未到达腹股沟韧带的内侧部，因而该部无肌肉覆盖；且又有一潜在性的裂隙-腹股沟管；因此该部为腹前外侧壁最薄弱部,inguinal region 腹股沟区,腹股沟管 inguinal canal,有四壁和内、外两口：,四壁：,前壁 :腹外斜肌腱膜:腹股沟管浅环saperficial inguinal ring （又称皮下环）。腹内斜肌的起始部,后壁 腹横筋膜: 联合腱： 腹股沟管 深环 （又称腹环）。,下壁腹股沟韧带上壁腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,contents：内容物 male：spermatic cord 精索 female： round lig. of uterus子宫圆韧带,内外两口内口:deep inguinal ring 腹股沟管深环（腹环）外口：superficial inguinal ring 腹股沟管浅环（皮下环）,腹直肌鞘 前层 后层 半环线上、下的区别,腹股沟三角 位于腹下部，腹股沟韧带内侧分上方。其内侧壁为腹直肌外侧缘；外侧缘为腹壁下动脉；下缘是腹股沟韧带。其层次结构为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜及其腱膜形成的皮下环、腹横筋膜、腹膜组织、壁腹膜。三角区下部因腹内斜肌和腹横肌下缘未达及腹股沟韧带，而形成为腹下壁薄弱区，是腹股沟直疝的好发部位，疝囊自此向外突出者为腹股沟直疝,腹股沟疝 正常情况下，当腹压增加时，阔肌同时收缩，使腹股沟管的前后壁紧紧靠拢。并腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘下拉，向腹股沟韧带靠近，使弓状下缘下方的弧形缺口几乎消失。此外腹横肌收缩，腹股沟管腹环移向外上方，使环口缩小。提睾肌收缩可使精索变粗，充盈腹股沟管。以上机制均可防止腹股沟疝的发生。当腹股沟区的肌发育不良；腹内斜肌和腹横肌弓状下缘过高；长期腹内压增加等因素，可导致腹股沟疝的发生。 由于先天因素或后天因素，腹膜腔内容物自腹股沟的薄弱区，自腹股沟韧带上方向外脱出者，称腹股沟疝。依据疝囊脱出的位置不同，腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，临床腹股沟斜疝较为多见。,腹股沟斜疝,先天性腹股沟斜疝,后天性腹股沟斜疝,腹股沟直疝,睾丸下降,在胚胎早期，睾丸位于腹后璧的脊柱两侧，肾的稍下方，居腹横筋膜与壁腹膜之间的腹膜外组织中。睾丸尾端与阴囊底部连有一条索状结构，称睾丸引带gubernaculum testis,随着胚胎发育,睾丸在睾丸引带的牵引下逐渐下降。于胚胎3月末，睾丸可下移至髂窝内，并逐渐移向腹股沟管深环处。至胎儿第7个月时，睾丸突然穿过腹股沟管到皮下环，于出生前约1个月下降入阴囊，和睾丸一起降入阴囊的还有附睾和输精管。随着睾丸下降，腹膜形成一囊状突起，称腹膜鞘突vaginalis processes of peritoneum。腹膜鞘突在腹股沟外侧窝处，推顶腹前壁其他结构随睾丸一起经腹股沟管下降到阴囊，某些结构形成精索的被膜。随睾丸下降入阴囊，睾丸引带亦逐渐消失。睾丸上端至腹股沟管深环的部分腹膜鞘突闭锁，形成鞘突剩件或鞘韧带。而包绕睾丸的腹膜鞘突形成睾丸鞘膜，壁层与脏层之间围成鞘膜腔。,睾丸下降与腹膜鞘突未闭和睾丸异位,精索及其被膜,精索spermatic cord由腹股沟管深环至阴囊睾丸上端的一柔软圆索状结构，称精索。包括内容物和被膜。,精索的被膜由外向内包括精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜,腹下壁层次与阴囊层次的关系,腹下壁层次 阴囊层次皮肤 皮肤浅筋膜 肉膜腹外斜肌腱膜 精索外筋膜腹内斜肌和腹横肌 提睾肌腹横筋膜 精索内筋膜壁腹膜 睾丸鞘膜,腹前外侧壁常用的切口解剖,正中切口median incision 分脐上和脐下沿腹白线作的纵切口（图220），脐上适用于胃及十二指肠手术；脐下适用于小肠、膀胱等盆腔脏器手术。此切口经过的层次是皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。此切口层次简单，不易损伤血管和神经。但供血较差，尤其是上腹部正中切口缺乏肌肉保护，术后较易发生切口裂开或腹壁切口疝。,旁正中切口paramedian incision 依据手术需要可作上腹部或下腹部旁正中切口。上腹左旁正中切口用于贲门及脾手术；右侧者用于幽门、十二指肠、胆道及肝手术。下腹旁正中切口用于结肠、小肠、输尿管、交感神经干及急腹症的剖腹探查术。,层次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌后鞘（弓状线以下无此层）、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。,切口在正中线旁23cm处作纵切口，,经腹直肌切口rectus incision 依据手术需要，可在上、中、下腹部的左侧或右侧做经腹直肌切口。在成人经腹直肌切口需距正中线34cm,在腹直肌鞘中央作纵行切口。分开腹直肌时注意避免损伤腹壁上血管,上腹部经腹直肌切口可用于胃、肝、胆、十二指肠、肝门静脉、脾肾静脉吻合等器官手术。,弓状线以下经腹直肌切口，应注意避免损伤腹壁下血管，并无腹直肌鞘后层。此切口可用于空肠、回肠、乙状结肠、输尿管、腹后璧大血管、膀胱、子宫等器官手术。,上腹部横切口epigastric transverse incision 一般在剑突与脐间水平横行，若胸骨下角狭窄，可沿肋弓做凸向上的弧形切口。切口一般以两侧腹直肌外侧缘（半月线）为界。在经腱划处横断腹直肌。切断腹直肌时，注意勿损伤腹壁上血管。有时肝圆韧带也需切断。,中腹部横切口umbililical transverse incision,可选择在脐上或脐下，各距脐23cm,脐下切口腰交感神经切除术、输尿管及下腔静脉手术提供良好的手术入路。,下腹部横切口hypogastric transverse incision 位于脐与耻骨联合之间中下1/3交界处，其长度一般限于两侧半月线之间。在此平面已无腹直肌鞘后层，横断腹直肌后即可剥离或切开腹横筋膜及腹膜。,上腹部斜切口（Kocher 切口），此切口自剑突下中线或剑突一侧开始，沿肋下缘斜向外下，切口距肋下