主要诊断选择.ppt

1,主要诊断选择和新病案首页填写,胡靖琛,主要内容,医院评审要求,4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,1.1.2.1规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位,疾病分类库和手术库、编码人员资质,ICD介绍,国际疾病分类（ICD)是世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的疾病分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死I21.3通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。,ICD的修订过程,目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。,是InternationalClassificationofDiseasesClinicalModificationof9thRevisionOperationsandProcedures国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD9CM3目前我国使用的最新版本是2011版类目表：0099（编码至细目）每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。,ICD9CM3（手术与操作）,疾病分类的使用机构,医疗行政管理部门各级医院社区医疗机构CDC与防疫站公安局医保部门,疾病分类应用范畴,医疗统计住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算、医保门诊费用结算,10,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。,疾病分类轴心,11,疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌,手术名称的构成（范围）部位术式入路疾病性质阑尾切除术（范围)部位术式肛门瘘关闭术（范围)部位术式疾病性质垂体腺瘤切除术，经额（范围)部位术式入路疾病性质,疾病和手术名称构成,如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,例：卵巢癌根治术（1）68.4:指单纯全子宫切除,可伴有附件切除65.61。（2）68.6:指全子宫切除,伴有附件和盆腔淋巴结切除65.61;40.5。（3）68.8:指全盆腔器官清扫,包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术46.1246.13,淋巴结清扫术40.3;40.5,尿路转流术56.5156.79。卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码,14,ICD的结构,早期定义：1）手术室内进行2）采用麻醉方式3）用手术刀进行的外科操作。,现代定义：指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作包括：1）传统意义的外科手术2）内科非手术性诊断和治疗操作3）实验室检查4）部分对标本的诊断性操作手术操作分类手术+医疗操作,手术的定义,手术操作分类类目表,第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；,包括了卫生部、CDC重点管理疾病,例如：临床路径K85急性胰腺炎K85.001特发性急性胰腺炎轻症K85.002特发性急性胰腺炎重症K85.101胆汁型急性胰腺炎轻症K85.102胆汁型急性胰腺炎重症K85.201酒精性急性胰腺炎轻症K85.202酒精性急性胰腺炎重症K85.301药物型急性胰腺炎轻症K85.302药物型急性胰腺炎重症,19,作用：1、统计分类（形成疾病、手术谱）2、医疗管理（合理用药、临床路径）3、流行学病（疾病预防）4、医疗付费（DRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益,主要诊断的选择,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,24,主要诊断选择原则,总则（三大原则）：1、对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗过程中患急性心肌梗死选择：急性心肌梗死,25,主要诊断选择原则,2、化费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）例如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术选择：股骨头坏死,26,主要诊断选择原则,3、住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）例如:重度烧伤、肺炎共住院128天肺炎治疗“7天”疗效“痊愈”选择：重度烧伤,27,主要诊断选择细则和方法,病因优先：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。例如1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择:高血压动脉硬化性心脏病,28,主要诊断选择细则和方法,A：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择:急性膈面正后壁心肌梗死,29,主要诊断选择细则和方法,B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。例3：呼吸、循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血选择:脑出血,例4：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。例5：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病,31,主要诊断选择细则和方法,对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断例6：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例7:重症肌无力(未治)肺部感染(已治)选择:肺部感染,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例8：发热选择：发热例9：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿,因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例10：急性胆囊炎？选择：急性胆囊炎例11：可疑肺癌已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆囊炎给予相关的检查、检验和治疗）,34,主要诊断选择细则和方法,当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。例12：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码,例13：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。,36,主要诊断选择细则和方法,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例14:肾衰竭N1903高血压性肾病I12.903选择:高血压肾病伴有肾衰竭I12.0如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等,例15急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例16流行性感冒肺炎选择：流行性感冒伴肺炎,38,主要诊断选择细则和方法,后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例17：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难,39,主要诊断选择细则和方法,例18：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合选择:股骨骨折畸形愈合例19：脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：偏瘫,例20：脑血管意外伴有偏瘫选择：出血或梗死（脑卒中，未特指为出血或梗死,I64)，偏瘫作为选择性附加编码例21：脊髓灰质炎的晚期效应其它情况：-选择：脊髓灰质炎的晚期效应,例22：整形手术后的术后精神病主要情况：-专科：精神科选择：精神病NOSF09例23：拔牙后出血其它情况：疼痛专科：牙科选择：操作所致出血（出血-手术操作T81.0),操作后情况和并发症的编码,例24：自从一年前甲状腺切除术以来的甲状腺机能减退其它情况：-专科：普通内科选择：手术后甲状腺机能减退（甲状腺机能减退-操作后E89.0）,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例25：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例26：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,44,主要诊断选择细则和方法,例27：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染,45,主要诊断选择细则和方法,多处损伤主要编码的选择总则：多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码为主要诊断。例28：主要诊断：脾破裂（最严重）其它诊断：小肠破裂骨盆骨折,46,多处损伤主要编码的选择细则与方法,1、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四位.7中。例29：膀胱和尿道的损伤主要诊断：多个盆腔器官损伤S37.7其他诊断：尿道损伤：S37.3膀胱损伤：S37.2,47,多处损伤主要编码的选择细则与方法,2、同一身体区域的不同种类型损伤，分类到每节编码的最后类目的第四位.7中。如：S09S19S29等例30：主要诊断：颈部多处损伤S19.7其他诊断：颈部骨折S12.9颈部挤压伤S17.9,48,多处损伤主要编码的选择细则与方法,3、不同身体区域的同种类型损伤分类到T00-T05例31：主要诊断：累及胸伴有下背和骨盆的骨折T02.1其他诊断：尾骨骨折S32.2肋骨骨折S22.3,49,主要诊断选择细则和方法,损伤主要编码1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。例32：胸部穿刺伤伴血气胸选择:创伤性血气胸S27.21,2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例33：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.33、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例34：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4,4、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例35：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21ICD10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,52,主要诊断选择细则和方法,妇产科主要编码的选择细则与方法1、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断。例36：妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术选择：妊娠高血压,53,主要诊断选择细则和方法,2、关于绝育人工、自然流产伴绝育选流产分娩伴绝育选分娩并发症,54,主要诊断选择细则和方法,3、当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以操作指征为主要诊断。例37：剖宫产胎儿宫内窘迫选择：胎儿宫内窘迫,55,主要诊断选择细则和方法,恶性肿瘤的主要编码选择细则1、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。例38：右下叶肺癌伴脑转移选择：右下叶肺癌,56,主要诊断选择细则和方法,2、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。例39：继发性肝癌选择：继发性肝癌例40：乳腺癌-两年前已切除其它情况：肺部继发性癌选择：肺部继发性癌（C78.0)，Z85.3(乳房恶性肿瘤个人史）可以作为选择性附加编码,例41：以前切除的膀胱癌-为进行膀胱镜的随诊检查而入院操作：膀胱镜检查选择：恶性肿瘤术后随诊（Z08.0)，Z85.5(泌尿道恶性肿瘤个人史）可以作为选择性附加编码注：恶性肿瘤术后随诊检查-随诊恶性肿瘤-手术,58,主要诊断选择细则和方法,3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,59,主要诊断选择细则和方法,例42：右下叶肺癌伴脑转移肺癌化疗选择：右下叶肺癌例43：肺癌术后肺癌化疗（第二次化疗）选择：恶性肿瘤化疗例44：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡选择：结肠癌,60,主要诊断选择细则和方法,多专业治疗应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。例45：老年性白内障糖尿病行人工晶体植入术（术后转入内分泌病房调整血糖）选择：老年性白内障,（二）修饰规则1其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。,例46：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例47：主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病,例48：主要诊断：类风湿性关节炎其它情况：糖尿病绞窄性股疝全身性动脉硬化操作：疝修复术病人住院5周，住外科选择：绞窄性股疝,例49：主要诊断：龋齿其他诊断：风湿性二尖瓣狭窄住院科别：牙科选择：龋齿注：风湿性二尖瓣狭窄是一种更重要的情况，但不是在医疗事件期间所治疗的情况,2主要诊断栏中列有几个诊断名称，几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。例50：主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：病人住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎,例51：主要诊断：二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。选择首先提到的:二尖瓣狭窄,3.记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。,例52：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例53：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎,4诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。例54：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例55：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄,5主要诊断的取舍若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。,例56：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：选择：头痛例57：主要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：选择：腹痛例58:主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：选择：急性胆囊炎,72,主要诊断选择顺序,疾病诊断选择顺序：危及生命疾病优先治疗情况优先病因优先急性疾病优先特异性情况优先,主要手术操作的选择,手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与附加编码。医师：应对患者实施的所有手术操作均应有详细的记录。编码员：对主要情况的选择，要根据医师对主要操作的记录及病案中的手术记录内容，确定手术操作分类的主要编码与附加编码。,1、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。2、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3、在手术与操作之间，选择与主要疾病相关的手术作为主要编码4、在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码,主要规则：,5、消化系统主要手术操作选择消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的操作。例如：42.41部分食管切除术，需要另编码同时进行的操作有：非端对端的吻合术(42.542.69)食管造口术(42.1042.19)胃造口术(43.143.2),又如：食管部分切除术伴胸腔内食管造口编码应为：42.41（主）42.10（附）主要编码的选择应是手术的目的，即切除术42.41。,主要诊断：HIV病造成的多发性感染B2