危重病人的护理

华中科技大学同济医学院附属梨园医院,LiyuanHospitalofTongjiMedicalCollegeofHUST,危重患者的护理,PneumologyDepartmentWeiJinging,呼吸科魏晶晶,Therescueandnursingofcriticallyillpatients,什么是危重症,危重症通常指病人的脏器功能衰竭,衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,危重患者病发时特点,危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险。,危重患者的特点,病人衰弱抵抗力低,病情重而复杂,病情变化快,随时可能发生生命危险,治疗措施多,易发生合并症,患者，张XX,，男，88岁，体形消瘦，诊断为COPD,留置CVC,告病重患者。反复咳嗽，咳痰30余年，入院时间三年，症状再发加重一月余，于近一周胸闷气喘，紫绀明显,咳痰量明显增多，为黄浓痰。血氧饱和度为88%，查血气PaO235mmHg，PaCO298mmHg.查白细胞15109/L。,工作安排,9：00根据医嘱，正确实施治疗给予抗炎、平喘、化痰等对症支持治疗,启示：1，存在着依赖的心态，由于有多个部门、多个环节，多名人员经手，认为有人会核对，以致在工作的过程中，对查对重视度不够。2，由于药品名称非常相似，极易导致差错。对于此类药物，要引起个相关部门的重视和采取措施，譬如作出不同的标记、以提醒工作人员注意，避免错误事件的发生。3，在各个部门要严格落实双人核对制度，每个人都有出错的可能，为了减少个人出错的可能性，应坚决执行双人核对，为患者，为自己提供一个保障。,10：00患者突发呼吸急促，面色紫绀明显，四肢抽搐，测血压为60/40mmHg,SpO270%，立即通知医生，请麻醉科，行气管插管术，过程顺利，使用电动呼吸机辅助通气，遵医嘱经行静脉给药。给予导尿术，并留置胃管。抢救时人员分配模式,危重症患者抢救对护士的要求,2,1,过硬的各项护理技术，如昏迷病人的插胃管、穿刺看不见的静脉，CPR效果的判定，做到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面。,发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫，维持现场秩序，保证吸氧管路的通畅，建立静脉通路，保证用药途径畅通，迅速准确的执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，抢救病人时护士要沉着、冷静、准确、头脑清楚、反应敏捷，及时、准确详细的记录护理记录单。,危重症患者抢救对护士的要求,4,3,护士要掌握仪器及物品、药品的使用，气管插管、中心静脉插管等操作用物，呼吸机、监护仪、心电图机、洗胃机、输液泵等各种急救仪器的使用。,严密观察病情，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医生复述一遍，认真核对，并将空安瓿保留，抢救结束时经二人核对，医生补开用药医嘱后方可弃之。,5,抢救护理记录：及时准确地记录第一手资料，医护记录要一致，要特别记录病人病情变化的时间、表现，对病人采取的急救措施、用药剂量，用法及时间（准确到分钟）,管道护理总则：妥善固定保持引流通畅，引流管应低于引流部位观察引流颜色、量、性质严格无菌操作，防止感染明确标注管道名称和日期,常见管道分类：1，供给性管道2，排出性管道3，监测性管道4，综合性管道,人工气道的护理,1，准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量或压力、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施。2，妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管黏膜，及时发现导管是否滑入一侧支气管或划出。3，经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及喉部压迫。4，头稍后仰，以减轻导管对咽、喉部的压迫。5，若导管太长，气道阻力大及不能充分清除气道深部的分泌物，可适当剪短口外或鼻外的留置导管长度。6，及时、定时吸痰，保持气道通畅。,7，保持牙垫、导管、固定胶布清洁干燥，及时清除口腔分泌物。若口腔分泌物过多浸湿胶布引起固定不牢，应及时更换胶布，充分清洁口腔、牙垫、导管及面部后重新固定导管。8，选择大小合适的牙垫，太大导管固定不牢，太小导管易被咬闭或折叠。9，防止导管扭曲，折叠影响气道通畅。10，向患者及家属做好解释工作，取得合作，防止自行拔管、吐管等。11，观察患者的呼吸状况及相关症状。如呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度血氧饱和度、心率、血压、面色及有无发绀等。12，拔管后观察患者有无呼吸困难、咳嗽困难、声嘶、喉痛等。,机械通气护理,机械通气是内外科帮助重症患者赢得治疗时间，度过危险期的重要治疗手段，而对机械通气患者的观察及护理适当与否是治疗呼吸衰竭患者成败多的关键。呼吸机的准备连接好管路，检查管路是否漏气，呼吸机模式和参数是否准确可靠，报警系统是否完好。如一切正常，向湿化罐内注入适量无菌蒸馏水，并调节湿化器的温度。,机械通气患者的观察,（一），人工气道的观察对气管插管患者，密切观察插管位置以及管道通畅程度。对气管气管切开患者，观察套管是否固定完好，松紧受否合适，气管切开处额纱布垫是否干燥、清洁、切口有无感染等。（二），呼吸机系统的观察记录各项参数值的改动，观察湿化罐内的蒸馏水的水位高低和测温器上的显示温度，观察管路是否低于近患者端Y型管处，积水杯是否在最低位。（三），病情观察主要观察患者意识、体温、脉搏、血压、呼吸频率及强弱等，如患者心率、血压稳定，无人机对抗，无缺氧症状，说明通气参数的设置较合适。动脉血气结果是设置,与调整参数的重要指标，如动脉血二氧化碳分压升高，合并血pH下降，应增加通气量；如动脉血氧分压下降应提高吸氧浓度如出现血压下降，在满足通气量前提的情况下，减少潮气量，降低压力水平，必要时应用升压药。定时听诊两肺呼吸音及痰鸣音，及时为患者、吸痰、叩背。（四），报警处理低潮气量及低每分通气量需排除管路漏气，增加辅助通气参数。高每分通气量需排除管理原因、呼吸机误触发等。气道低压需排除管路漏气、插管滑出。气道高压需检查是否插管过深、咳嗽、痰液阻塞、支气管痉挛、肺顺应性差、人机对抗等，并做相应的处理。,11：00患者突感烦躁，躁动明显有受伤的危险,11：30痰液粘稠，咳嗽无力有清理呼吸道无效的危险,加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙避开，避免舌咬伤。对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施,1，给予气管滴药，随时床边吸痰。2，观察痰液的情况，包括颜色，性质和量3，治疗：遵医嘱给予气管扩张剂,A，胃肠内饮食：1，口服饮食2，匀浆饮食3，管饲混合饮食4，整蛋白质配方饮食5，要素饮食B，胃肠外饮食：指营养物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。其主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、等症状，胃肠道不能得到及时充分额利用，胃肠道外营养是经常应用的方法。C，胃肠道内营养加胃肠道外营养：部分胃肠道内营养、部分胃肠道外营养，吸取两种营养方式之长，是两者间的一种过度形式。,12：30饮食护理,15：00落实基础护理,口腔护理护理要点1，保证气管插管的插入深度不变2，由两人协同完成操作3，所用浸有护理液的棉球不能过湿，操作时动作轻柔在操作过程中，要观察口腔黏膜情况，注意有无溃疡、霉菌感染等眼睛护理评估眼部眼睑闭合状况、结膜的充血、角膜的浑浊、眼分泌物的情况1，眼部清洁生理盐水在仰卧位情况四小时一次2，可使用水凝胶或眼罩帮助病人关闭眼睑3，滴注眼药水、涂抹眼药膏防止眼部干燥,护理措施1，入室全面评估2，翻身卡3，加强营养4，保持皮肤的清洁干燥5，约束带的正确使用6，防止冷热疗法对皮肤的损伤,气管插管和气管切患者固定带的使用,冷热疗的使用,全身营养情况差,约束带的使用,会阴部的潮湿分泌物的刺激,被动或被迫体位,皮肤问题,皮肤问题的原因,17：00,健康教育及心理护理,大部分病人的疾病经过治疗可以治愈，但不论医学发展到什么程度，总有一小部分病人因医治无效而面临死亡。不管死亡是突然发生或久病造成的，一般说护理危重病人和安慰这阶段病人的家属，是护理上最难处理的情况。,一.突出“急”和“稳”1.树立时间就是生命的概念。2.医务人员紧密配合、镇定自若、操作娴熟。3.工作人员要注意切勿使病人产生不必要的疑虑。,二.消除病人对疾病的顾虑1.及