创伤诊断与治疗教学参考课件.ppt

哈尔滨医科大学附属第二医院,骨外五病房赵东波Tel创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,创伤是目前全球死亡和残疾的首要原因。我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因。死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故。我国1960年的致伤18637人，致死5762人，2002年致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！,第十二章创伤Trauma,本节课要点：掌握：创伤的概念、分类创伤的诊断创伤的处理急救和进一步治疗创口的判断开放伤创伤处理影响创口愈合的局部和全身因素及治疗。了解：创伤的病理,第一节创伤概论,IntroductionofTrauma,一、概念和分类(conceptandclassification),(一）创伤：狭义的创伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍；而广义上讲，物理、化学、心理等因素对人体造成的伤害也可称为创伤。,图1，2,（二）分类：,1.按致伤机制：挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等。,目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。,图3，4，5,2.按受伤部位:颅脑伤，颌面伤，颈部，胸部腹部，骨盆，脊柱脊髓，四肢伤，多发伤等,图6，7，8,3.按伤后皮肤或黏膜完整性分类：闭合伤（closedinjury)：皮肤完整无伤口，如挫伤、挤压伤,扭伤开放伤(openedinjury)：皮肤破损，如刺伤、割伤、贯通伤、盲管伤,图9，10,4.按伤情轻重分类：轻：组织器官结构轻度损害或部分功能障碍，无生命危险，预后良好。中：组织器官结构损害较重，或有严重的功能障碍，有一定生命危险，预后对健康有一定伤害。重：组织器官结构严重损伤和功能障碍，通常危险生命。预后对健康有较大损害。,图11，12，13,二、病理(pathology),(一)局部反应：组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。表现：局部炎症,非特异的防御反应，清除坏死组织杀灭细菌及组织修复,图14,(二）全身反应：,致伤因素作用人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异应激反应。,图15,神经内分泌系统的变化,创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素诱导：下丘脑垂体轴兴奋：抗利尿激素、醛固酮释放肾小管重吸收水分、保钠排钾尿量交感神经肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素释放心率快、心肌收缩力、外周及内脏血管收缩保证心脑等重要器官供血肾素血管加压素醛固酮释放增多：肾小管重吸收水分、保钠排钾尿量,水钠储留、钾排出增多，水电解质代谢紊乱,代谢变化,基础代谢率能力消耗，体温糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。,高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡,(三)组织修复和创伤愈合,基本方式：伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。完全修复：由原来性质的细胞来修复、恢复原有的结构和功能。-理想修复不完全修复：不能由原来的性质的细胞修复，由其他性质的细胞增生替代。-创伤,1、组织修复的基本过程,（1）局部炎症反应阶段（2）细胞增生分化和肉芽组织生成阶段（3）组织塑形阶段,局部炎症反应早期，成纤维细胞，血管内皮细胞增生，形成组织基质（胶原）和新生小血管,肉芽组织,胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少,形式：血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解。目的：清除损伤或坏死组织，为组织再生和修复奠定基础,2.创伤愈合的类型（1）一期愈合:以原来组织细胞为主,含少量的纤维组织，修复迅速，结构功能良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面（2）二期愈合:纤维组织修复为主，不同程度的影响结构功能恢复。多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口,一期愈合,二期愈合,图16，17,3.影响创伤愈合的因素（1）局部因素：伤口感染,损伤范围大,坏死组织,异物残留,局部循环障碍（2）全身因素：营养不良，细胞增生抑制剂（皮质激素），免疫功能低下,严重并发症（如多器官功能衰竭）,图18，19,（四）创伤并发症：1.感染：开放性创伤2.休克：失血性休克，脓毒性休克3.脂肪栓塞综合征：主要病变是肺4.应激性溃疡：胃肠道5.凝血功能障碍：凝血功能障碍、低体温、酸中毒称为“死亡三联征”6.器官功能障碍：炎症、休克、应激、免疫功能紊乱，多器官衰竭7.创伤后应激障碍：经历创伤事件后延迟出现和（或）长期持续的精神障碍。,第二节创伤的诊断与治疗,DiagnosisandTreatment,一、创伤的诊断（Diagnosisoftrauma）,明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度,详细了解受伤史仔细全身体检借助辅助诊断措施,图20,（一）受伤史,1、受伤情况致伤原因：创伤类型、性质和程度刺伤深部血管、神经内脏损伤方向盘伤-胰腺损伤、心脏损伤高处坠落-下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间受伤时的体位,图21,2、伤后表现及其演变过程,不同部位创伤：神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）,疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。,3、伤前情况,饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史,1、初步检查（初次评估）：目的：快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态。,（二）体格检查,整体观察，区分伤情,生命体征平稳，进一步仔细检查,伤情重，着手急救，抢救中逐步检查,A：判断气道是否通畅，一般“听看检”法进行检查。听：通过听判断是否有呼吸异常，异常呼吸音。看：查看头面部是否有可见开放伤。检：纸检查伤员是否有呼吸困难，急促和烦躁不安等。B：评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸。C：判断有无致命性大出血和失血性休克。D：评估中枢神经系统有无障碍。E：暴露病人身体。以利全面，充分估计病情。并评估现场救治环境是否安全。F：评估有无骨折。,2、详细检查(二次评估),3、伤口检查,必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置,图22,（三）辅助检查1.实验室检查：常规检查2.穿刺和导管检查：诊断性穿刺，留置尿管3.影像学检查：X线，CT，超声，血管造影手术探查是诊断闭合性创伤的重要方法之一，掌握手术指征。,（四）创伤检查的注意事项发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂)不可忽视异常安静的病人一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊,目的：挽救生命稳定伤情优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等,二、创伤的处理（一）急救,1、复苏心肺复苏、脑复苏,吸痰、气管切开气管插管接呼吸机电除颤、药物除颤开胸按压脑复苏,现场初步处理气道：（Airway）头偏向一侧呼吸：（Breathing）口对口或面罩给氧循环：（Circulation）体外心脏按压,急诊室处理,图23,2.通气：解除阻塞原因，维持呼吸道通畅阻塞原因：异物阻塞气道，压迫气管下颌舌后坠吸入性损伤喉、气道黏膜水肿；肺出血或气管损伤,维持气道通畅的方法：简单、有效的解决方法：1）手指掏异物2）抬下颌3）环甲膜穿刺或切开4）气管插管5）气管切开,图24，25，26，27，28,3.止血：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法,出血性质：1）动脉出血鲜红色，间歇性喷射状、速度快2）静脉出血暗红，持续涌出3）毛细血管损伤鲜红，自伤口缓慢流出,（1）指压法：手指压迫动脉经过骨骼表面-应急措施,头顶部出血前臂和手出血手指出血指压颞浅动脉指压肱动脉指压指动脉,图29，30，31,（2）加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用,压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运,图32，33,（3）填塞法：用于肌肉或骨端渗血。,对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。,止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血,图34,（4）止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。,1、肢体上止血带的部位要正确：上止血带的部位在上臂上13处或大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，每隔1小时放松12分钟，不超过4小时,图35,（4）止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。,4、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器5、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带,4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节和敷料并止痛等。,图36，37，38,5、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运,就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定骨折近远端关节注意末梢血运,图39,6、搬运利于进一步诊断和治疗，减少痛苦，避免继发损伤,背、夹、拖、抬、架,图40，41，42，43，44,（二）进一步救治,1.判断伤情1)致命性创伤：短时紧急复苏，手术治疗2)生命体征尚平稳：不会立即危及生命，复苏1-2h,术前准备3）潜在创伤，密切观察，可能手术2.呼吸支持维持呼吸道通畅，气管切开或插管3.循环支持抗休克，恢复有效循环血容量,图45,4.镇静止痛和心理治疗：止痛药物5.防治感染：无菌操作，抗菌药物6.密切观察：密切观察，生命体征监测7.支持治疗：营养支持，维持水电解质酸碱平衡,（三）急救程序：,迅速评估伤情,通气、心肺复苏、止血等,了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查,实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查,确定性治疗,有无威胁生命的紧急情况,有,无,基本原则是先救命、后治伤。,伤员分类,轻度伤,归队,中、重度伤,必要的紧急救治，稳定伤情,后送,进一步分类,急救或确定性治疗,（四）批量伤员的救治,（五）损伤控制外科策略,(六)闭合性创伤的治疗临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤；闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗,图46,（七）开放性创伤的处理：伤口分类清洁伤口（cleaningwound）：无菌手术切口，直接缝合污染伤口（contaminatedwound)：有细菌污染但未构成感染，可行清创，直接或延期缝合感染创口(infectionwound）:引流，再做处理TAT注射，抗菌药物,图47，48,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理表浅的小刺伤：压迫止血、消毒剂涂擦，保持干燥24-48h（2）其他的开放性创伤-手术处理注意注射破伤风抗毒素根据污染程度及伤情考虑使用抗生素,浅部切割伤：1.浅表小伤口的处理：清洗、消毒剂涂擦每日1次，10天左右去除固定蝶形胶,图49，50,2.一般伤口处理：清创术,6-8小时内步骤：1）无菌敷料覆盖创口，刷洗周围皮肤2）去除异物，反复冲洗3）常规消毒铺巾4）切除创缘皮肤1-2mm5)由浅及深切除失活组织,修复组织6）彻底止血7）反复冲洗，可用双氧水冲洗8）彻底清创适当缝合，包扎,图51,3.感染伤口处理：引流脓液，促进肉芽组织生长。肉芽水肿可用高渗盐水湿敷（八）康复治疗：物理疗法和功能锻炼,图52，53,第三节战伤的救治原则,ThePrincipleofWarInjuryTreatment,一、概述,战伤:指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争中大量使用高新技术武器，复合伤增多，如火器复合烧伤，烧伤复合冲击伤,使用核武器化学武器，放射化学复合伤。,图54，55,二、战伤救治基本原则,分级救治：（阶梯治疗的组织）形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，伤员在受伤地、附近由靠近前线的救治人员机构急救。主要挽救生命，稳定伤情逐级越级送至救治机构行确定治疗,图56,技术方面：火线救急，挽救生命，保持呼吸道通畅止血包扎、固定和搬运后送检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定伤口处理原则：尽早清创，止痛，抗感染,图57,火器伤：火药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击中人体造成。特点：组织