肿瘤外科治疗参考培训.ppt

肿瘤的外科治疗,复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授,肿瘤外科的定义,外科学的独立分支专业治疗胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等上皮及间质来源，可分布于人体头颈、胸部、腹部、四肢等全身各部位的实体瘤。掌握肿瘤相关的诊断、治疗、手术技巧懂得肿瘤的预防、预后、康复、随访等了解肿瘤治疗的其它方法以及综合治疗,肿瘤外科重要性,约60的肿瘤主要通过外科手术进行治疗90的肿瘤通过外科手术进行诊断和分期肿瘤外科医生是第一个接触癌症患者的医生，也是始终贯穿于整个治疗过程中的医生，肩负着多重医疗任务外科是综合治疗的重要组成部分,肿瘤外科的发展历史,最古老的肿瘤治疗手段初期的肿瘤外科,公元前1600年已有外科治疗肿瘤的记载近代手术治疗肿瘤的历史可以追溯到200年前的卵巢肿瘤切除术放疗史90多年X射线治疗皮肤癌化疗史60余年氮芥治疗淋巴瘤,乳腺癌根治术标志了现代肿瘤外科的开端,年份报道者手术治疗方式1809McDowell卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用1890Halsted乳腺癌根治术,DrWilliamStewardHalsted（1852-1922）,整块（EnBloc）切除基于解剖学观点,Halsted的理念肿瘤的发展是由局部到区域淋巴结再到远处的过程，因此充分保证有效切除范围对治愈肿瘤至关重要乳腺癌根治术将乳腺腺体、表面大块皮肤、胸大小肌、腋淋巴结作整块切除。,Halsted乳腺癌根治术,Halsted乳腺癌根治术,Halsted乳腺癌根治术,210例随访结果：60例局限于乳房，5年生存率75110例腋淋巴结(+)者，5年生存率3140例腋及锁骨上淋巴结(+)者，5年生存率10,年份报道者手术治疗方式1904Young前列腺癌根治术Crile颈淋巴结清除术1906Werthein子宫颈癌根治术1907Handley黑色素瘤的广泛切除1908Miles直肠癌根治术Torek食管癌切除术1933Graham肺叶切除术1935Whipple胰十二指肠切除术1958Bowden软组织肿瘤的广泛切除,Werthein手术（1906）,子宫颈癌根治术包括广泛子宫切除（全子宫、双侧附件、韧带、阴道上段）+盆腔淋巴结清扫,Crile手术（1906）,Miles手术（1908）,腹会阴联合直肠癌根治术切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。,Miles手术,外科治疗的优点,手术切除肿瘤不受生物学特性的限制外科手术无潜在的致癌危险外科能治疗很大一部分没有扩散的癌肿外科治疗能提供疾病程度最准确的证据，即病理分期，以及确定肿瘤生长的组织学特征,外科治疗的不足,无特异性，正常组织和肿瘤同样受到破坏，有一定后遗症和功能障碍有一定的危险性重要结构限制了外科切除的彻底性外科对扩散超过局部或区域的肿瘤是无法治愈的,肿瘤的发展与治疗效果,病期时间（年）治疗方法治疗效果诱发期1530预防性手术预防肿瘤发生原位期510局部切除治愈侵袭期15根治性手术可望治愈播散期15姑息性手术失去根治机会,Halsted乳腺癌根治术,210例随访结果：60例局限于乳房，5年生存率75110例腋淋巴结(+)者，5年生存率3140例腋及锁骨上淋巴结(+)者，5年生存率10,乳腺癌扩大根治术,UrbanJ1951随机临床试验表明，该术式并不提高DFS和OSHalsted的理念受到质疑,VeronesiU.Cancer,1981,47:170.,NSABP-04临床腋淋巴结阴性乳腺癌,Halsted的理念并不适用于大多数乳腺癌对理解乳腺癌的局部治疗起到了里程碑式的作用,FisherB.NEnglJMed,1985,312:674.,随机分组,根治术,单纯乳房切除+ALN放疗,单纯乳房切除+随访,20年生存率相同,乳腺癌的治疗史,全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866,根治术Halsted.1890,扩大根治术Margottini.1949Urban.1951,改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴结活检DavidKrag.1992,肿瘤外科的生物学概念,目前肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学模式逐步转为与生物学相结合的概念。手术不单要去除肿瘤，还要重视综合治疗，注意保护机体的免疫功能，以达到满意的治疗效果。,肿瘤外科的生物学概念,根治术仅能清除原发及区域淋巴结的病灶，并不能完全清除体内所有的癌细胞辅助化疗可提高生存率，但少量的癌细胞最终还是靠机体的免疫功能所杀伤一般认为残留的癌细胞数在5106以下时可通过机体的免疫功能予以控制,肿瘤外科治疗的新理念,最大程度切除肿瘤最大程度保护机体和器官功能提高生存率和生存质量,我国肿瘤外科的发展,金显宅（1904-1990）“中国肿瘤医学之父”1941年在国内首创“舌癌根治性联合切除术天津人民医院肿瘤科主任天津人民医院院长天津肿瘤研究所所长,我国肿瘤外科的发展,李月云（1911-2006）我国肿瘤外科奠基人1950年在国内最早开展宫颈癌和乳腺癌根治术1952年在上海成立肿瘤外科,李月云（Dr.KatherineLi）,1935年毕业于上海基督教女子医院1939年美宾夕法尼亚医学院毕业，后至纽约思隆凯瑟琳纪念医院，为第一位女外科主治医师,李月云（Dr.KatherineLi）,1935年毕业于上海基督教女子医院1939年美宾夕法尼亚医学院毕业，后至纽约思隆凯瑟琳纪念医院，为第一位女外科主治医师1950年回国1952年创建中山医院肿瘤外科1956年成立上海肿瘤医院肿瘤外科,李月云（Dr.KatherineLi）,1935年毕业于上海基督教女子医院1939年美宾夕法尼亚医学院毕业，后至纽约思隆凯瑟琳纪念医院，为第一位女外科主治医师1950年回国1952年创建中山医院肿瘤外科1956年成立上海肿瘤医院肿瘤外科1985年退休，2006年去世,我国肿瘤外科奠基人李月云,上海肿瘤医院第一批研究生,60年代手术室（4间）年手术300台,80年代手术室（7间）年手术1000台,2000年手术室（12间）年手术5000台,头颈外科主任教学查房,腹部外科住院医生获得“术与道”外科手术DV演讲大赛上海赛区第一名，全国第五名(胃癌根治术）,肿瘤外科的原则,必须与病理学密切结合必须依据肿瘤的病史、体检、影像学、内镜及病理诊断做出治疗计划病理诊断是诊断的金标准病理诊断的种类及临床意义术中的快速病理检查指导手术的种类和切除范围,肿瘤外科的原则,严格遵循“无瘤操作”，防止医源性播散无瘤操作是肿瘤外科的精髓，也是最重要的原则高度重视肿瘤的首次治疗，首次治疗的重要环节就是严格遵守无瘤操作的原则不恰当的首次治疗、不遵守无瘤原则必将造成不可弥补的严重后果,恶性肿瘤的医源性扩散的防治,无专科训练的外科医师的结肠癌手术复发性高于有训练者2.5倍在世界范围内，肿瘤专科医院的肿瘤治疗效果高于综合性医院原因：综合治疗的实施手术技巧医源性播散的控制,肿瘤的医源性扩散,定义：在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散恶性肿瘤的医源性扩散是可以预防和治疗的,恶性肿瘤的医源性扩散原因,体格检查时的医源性扩散过重的挤压与按摩多人次的反复检查,恶性肿瘤的医源性扩散原因,诊断方法不当引起肿瘤扩散深部肿瘤吸取或切取活检深部组织或血供丰富的肿瘤不主张行吸取或切取活检，例如：睾丸、肾、肝、骨、甲状腺、腮腺、乳房、软组织等肿瘤运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫注射造影剂或其他溶液作肿瘤诊断,恶性肿瘤的医源性扩散原因,手术操作不当引起肿瘤扩散局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前体检时应动作轻柔，避免多人、多次反复检查正确选择活检病例，对某些肿瘤宜少作活检如：恶性黑色素瘤不宜切取活检，骨肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等活检要尽量与治疗间隔期短Sayago分析乳腺癌根治术病例5年生存率活检手术一期完成84.7活检一月后行根治术27.3,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前改进活检方式用电刀活检对较小的肿瘤，用切除活检代替切取活检正确处理活检切口尽量用细针活检代替粗针活检除抗癌药物外，避免向瘤体内注射任何液体避免应用免疫抑制药物术前准备充分，提高应激能力加强术前的综合治疗,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术中选择合适的切口注意正确的探查次序正确处理肿瘤溃疡面，隔离肿瘤避免用锐利器械牵拉或钳夹肿瘤，保持肿瘤完整经常更换器械、敷料与手套冲洗伤口，防止癌细胞种植正确处理吻合口，防止肿瘤种植复发尽量注意血管的结扎顺序,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术后避免应激辅助化疗随访,肿瘤外科的原则,是多学科治疗的重要组成部分单独依靠手术或单纯扩大范围并不提高疗效现代的影像、内镜及病理学检查为手术的范围提供较准确的指导手术与放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等有机结合的综合治疗是提高治疗效果有效途径将主瘤切除，更好发挥其他治疗的最大作用,术前优化的综合治疗方案的讨论,肿瘤的综合治疗,恶性肿瘤远处转移和局部复发诊断的时候已有亚临床转移灶手术时的残留医源性的播散,外科与其他治疗方法的综合应用,手术与全身治疗的综合应用手术与放射治疗的综合应用手术与其它局部治疗的综合应用,术中放疗,上消化道恶性肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、妇科肿瘤,肿瘤外科的原则,必须加强循证医学，重视术后随访和防癌教育肿瘤具有高危复发性、遗传倾向性，应长期认真随访，加强定期复查制度应坚持寻证医学，加强前瞻性、随机对照性治疗方案的研究重视对患者的抗癌、防癌的教育,随访的意义,完成肿瘤术后的综合治疗（如放疗和化疗），并修正、完善治疗方案早期发现肿瘤有无复发或转移性病灶，并及时处理早期发现其他原发肿瘤（同种器官或异种器官），以便积极治疗对高危人群（尤其是患者的家属）进行必要的防癌宣教,术后随访在最初2年内应每3个月左右进行一次，以后可以每6个月左右随访一次出现特殊临床症状时应随时复查肿瘤病人治疗后的随访应当是终身的,随访的时间要求,肿瘤外科治疗的种类,预防性手术诊断性手术根治性手术姑息性手术择其他外科治疗内分泌腺体切除、整形与重建手术、微创或腔镜外科、化学外科、冷冻外科、激光治疗等,肿瘤外科用于肿瘤的预防,可能引起恶变的疾病症状可能发生的肿瘤睾丸未降睾丸癌溃疡性结肠炎结肠癌结肠息肉结肠癌多发性内分泌增生症甲状腺髓样癌白斑鳞癌小叶增生（上皮高度不典型增生）乳腺癌黑痣恶性黑色素瘤胃息肉胃癌,肿瘤外科用于肿瘤的诊断,细胞学检查-细针穿刺（FNA）空心针活检（CoreBiopsy）切取活检incisionalbiopsy切除活检excisionalbiopsy,细针穿刺,容易取较大标本时，不提倡穿刺容易造成假阴性，会导致漏诊不完全的临床信息会导致误诊，不作为确诊依据无法进行病理学分类对不适合手术而需进一步化疗、放疗者适用,诊断性手术,淋巴结完整切除活检小病变切除活检保证足够的标本量，避免机械性挤压，及时固定，交界处取材避免医源性扩散注意结果的解释,适用于临床摸不到的乳房病灶,N,微创诊断手术,根治性手术,原发灶切除联合脏器切除区域性淋巴结清扫保全器官和功能的根治性手术,原发灶的广泛切除术,局部广泛切除病理切缘保证适合交界性肿瘤、原位癌或部分较局限的恶性肿瘤如：皮肤基底细胞癌、鳞癌以及局限的恶黑、软组织肿瘤、脑肿瘤手术,胸壁软组织肿瘤切除术,联合器官切除术,周围脏器合并切除手术切除的范围包括肿瘤累及的范围根据不同肿瘤的生物学特性经典的肿瘤外科根治术均属于这类,较大甲状腺癌根治术前后,淋巴结清除术,上皮性肿瘤淋巴结转移率高，手术应同时处理淋巴结间叶来源的恶性肿瘤以血道转移为主，但滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等亦有淋巴结转移可能（20%），故应考虑同时淋巴结清扫根治性手术对区域淋巴结应连同原发肿块作整块切除或分段一期切除部分情况下可分期手术,淋巴结清除术,目的避免淋巴结转移癌残留而提高疗效提供病理分期信息及预后指标，指导进一步治疗,淋巴结清除术,指征临床已有明确转移的淋巴结，除对放疗敏感的肿瘤外（如鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等），一般均要作手术清除，如甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌清除的范围则有明显个体化趋势,乳腺癌改良根治术,前瞻性研究表明，根治术与改良根治术对乳腺癌患者生存率的影响无统计学差异。,TurnerLAnnRCollSurgEngl,1981,63:239.MaddoxW.AnnSurg,1983,198:207.,淋巴道播撒,局部浸润,乳腺癌改良根治术,适合I-IIIa期乳腺癌对外形和功能的破坏仍比较大,乳腺癌改良根治术,乳腺癌改良根治术,保全器官和功能的根治术,在根治肿瘤的同时，尽量保存机体器官和功能是提高患者生存质量的需要，前提是综合治疗的保障乳腺癌保乳手术和前哨淋巴结活检术保肛手术不规则肝切除保肢手术,乳腺癌保乳手术,肿瘤广泛切除腋淋巴清扫术后全乳放疗全身辅助治疗,乳腺癌保乳手术,改良根治术保乳手术,腋窝淋巴清扫的并发症上肢淋巴水肿,同位素示踪的前哨淋巴结活检,美兰示踪的前哨淋巴结活检,前哨淋巴结活检临床腋淋巴结阴性乳腺癌,随机分组,腋窝清扫,观察,10年生存率相同,前哨淋巴结阴性,随机分组,腋窝清扫,观察,10年生存率相同,前哨淋巴微转移,低位直肠癌根治术（保肛手术）,低位前切术传统Dixon手术全直肠系膜切除术（TME）,肿瘤根治性手术前的评估,分期确定手术指征及正确的手术范围手术情况的判断：病人一般情况（年龄，主要脏器功能等）手术对正常功能的扰乱程度手术的复杂程度及并发症、死亡率的估计麻醉的选择综合治疗的设计病人的需要,肿瘤的姑息性手术,原发灶或转移灶的切除达不到根治性的目的手术的目的是防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响，减轻病人的痛苦，缓解症状，延长生存期方法：姑息性切除肿瘤或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，以提高生存质量。如：消化道肿瘤的姑息切除或改道手术-解除出血、防止穿孔、梗阻、疼痛乳房和软组织巨大肿瘤-解决出血和溃疡,转移性肿瘤的姑息性切除,取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他治疗方法的效果。通常适合于原发灶已得到较好控制，而转移灶较局限，且无其他远处转移者；同时手术切除本身无严重并发症，不增加病人的新痛苦复旦大学肿瘤医院肺转移灶冷冻切除术后，1年、3年、5年和10年生存率分别为68.0、50.6、31.6和16.4。结肠癌肝转移手术切除后5年生存率可达25以上,