胸壁 胸膜疾病原发性纵隔肿瘤.ppt

,胸壁胸膜疾病原发性纵隔肿瘤,胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生改变，形成各种胸壁畸形。常见的先天性胸壁畸形(有凹陷畸形(漏斗胸)和凸出畸形(鸡胸)；肋骨畸形或缺如和胸骨裂或缺如少见，而且一般不需手术治疗。,漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，严重影响者患儿的生活质量（生理与心理）,第一节漏斗胸,第一节漏斗胸,漏斗胸(funnelchest)是胸骨中下部向后凹陷畸形，常以胸骨剑突根部为最深处，同时附着于凹陷部胸骨两侧的肋软骨亦随之下陷弯曲，构成畸形的两侧壁，呈漏斗状。,一、病因,其病因尚不清楚，目前有两种看法:一、认为这种畸形是由于肋软骨生长不协调，胸骨中下部两侧的肋软骨生长过快，将胸骨向后挤压。,二、膈肌中心腱发育过短，膈肌纤维附着于胸骨下端及剑突部将其向后牵拉所致，但后者缺乏解剖学依据。,一、病因,二、临床表现及诊断,较轻的漏斗胸无明显症状。畸形严重者，由于凹陷部压迫心、肺，影响心肺功能，致使活动能力受限，并易发生上呼吸道感染及肺部感染，以左下肺叶及右肺中叶多见，可因反复感染而引起支气管扩张。,体格检查发现前胸壁胸骨向内凹陷、凸腹及轻度驼背即可诊断。,二、临床表现及诊断,“漏斗胸”症状和损害1、生理心脏：压迫性移位，二尖瓣脱垂；心脏杂音肺：压缩；限制性呼吸；气道阻塞2、心理自闭症,第一节漏斗胸,疾病进展及危害,第一节漏斗胸,三、治疗漏斗胸的手术矫正应根据其严重程度，对心肺功能影响及畸形的发展趋势而定。3岁前有假性漏斗胸，部分病人可自行消失，故暂不宜手术。,一般在35岁后才考虑手术治疗。手术方法的选择应根据具体情况而定，年龄较小(15岁以下)、畸形范围小、凹陷浅者，多选择胸骨抬举术；年龄较大、畸形严重者，以选择胸骨翻转术为宜。,治疗,手术指征,Haller指数测量Haller指数3.25,患者的需求,胸骨翻转术,NUSS,小儿漏斗胸治疗的革命性进展-NUSS手术,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据病程、病理可分为：急性脓胸（6周以内）慢性脓胸（6周以上）,第三节脓胸,根据部位及量分类：全脓胸：脓液布满整个胸膜腔局限性或包裹性脓胸：1)叶间脓胸；2)膈上脓胸；3)纵隔脓胸；4)包裹性脓胸；,第三节脓胸,全脓胸,右侧胸腔大量积脓,中量脓胸,少量脓胸,按病原菌分类：（1）化脓性脓胸（2）结核性脓胸（3）特异病原性脓胸,第三节脓胸,病因Etiology,（1）金黄色葡萄球菌，小儿90%。（2）肺炎双球菌、链球菌，过去多见。（3）大肠杆菌，变形杆菌。（4）结核杆菌，少见。（5）放线菌，阿米巴原虫感染少见。,致病菌进入胸膜腔途径：,（1）肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散到胸膜腔；因支气管肺炎常为双肺分布，故可发生双侧脓胸；（2）胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤；（3）邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等；,（4）败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔；（5）胸腔手术污染，术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等；（6）其他，如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，纵隔畸胎瘤继发感染、破裂等。,致病菌进入胸膜腔途径：,脓胸病理过程,1.渗出期(期)：胸膜明显肿胀，有大量渗出，脓液稀薄，胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，早期血管母细胞和纤维母细胞开始增生，并从胸膜向外扩展。此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。,2.纤维化脓期(期)：随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，积液由浆液性转为脓性，且易分隔形成多个脓腔，成为多房性脓胸。此期虽有大量纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面，以壁胸膜明显；脏胸膜纤维蛋白沉积使肺活动度受限，但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。,脓胸病理过程,3.机化期(期)：在壁胸膜及脏胸膜表面，大量纤维母细胞生长及胶原纤维形成，随之毛细血管长人纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动，如不进行纤维板剥脱术，肺就无法膨胀。,脓胸病理过程,一急性脓胸,acuteThoracicEmpyema,一、急性脓胸,一临床表现1.症状(symptom)：1)急性化脓性炎症反应:高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、全身乏力。2)呼吸功能障碍:脓液压迫肺脏所致胸闷、呼吸急促、咳嗽、脓痰。伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。,2.体征(signs)：1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。,一、急性脓胸,二、诊断Diagnosis1、病史：肺炎高热，经治疗1-2周，炎症不退，甚至加重。2、体格检查:患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。,一、急性脓胸,3、X线:（1）全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。（2）包裹性脓胸（3）脓气胸：可见液平面4.超声波：液性平面，可定量和部位，距体表距离。5.穿刺：（1）抽出脓液即可确诊。（2）脓液送检：常规，培养，药敏实验。,一、急性脓胸,治疗原则：1)根据药敏选用有效抗菌素抗感染2)排净脓液促使肺早日扩张3)控制原发感染,1)抗菌素：联合大剂量敏感抗菌素。2)支持疗法：补充营养和维生素；注意水电平衡；纠正贫血。3)胸穿：反复多次，抽完后胸内注入抗菌素。4)闭式引流：低位引流，管径粗大。,胸腔闭式引流指征:a.症状无改善，感染无控制b.大量积脓抽后有增c.脓液稠厚不易抽出d.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘e.脓液恶臭，即腐败性脓胸,二慢性脓胸,ChronicThoracicEmpyema,二、慢性脓胸,一、病因1、急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔出引流管，导致引流不畅；2、异物存留于胸膜腔内，如弹片、布屑及死骨碎片等，多见于枪伤及爆炸伤，尤其是盲管伤；3、伴有支气管胸膜瘘或食管瘘；4、特发性感染，如结核、真菌及寄生虫等；5、邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等,二、临床表现1、症状：长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。2、体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。,二、慢性脓胸,三、诊断1、病史：80%急性转慢性2、体格检查：患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸消失，杵状指。,二、慢性脓胸,3、X线：胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄，纵隔患移，膈肌抬高4.、穿刺：抽出脓液即可确诊脓液送检：常规培养，药敏实验,二、慢性脓胸,支气管胸膜瘘1、胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液2、患侧上卧：呛咳、并咳出胸腔内脓液即可确诊。3、胸腔闭式引流：屏气后持续漏气,二、慢性脓胸,四治疗Treatment：,1.治疗原则：2.具体治疗:,二、慢性脓胸,四、治疗原则1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良2、消除致病原因和脓腔3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能,二、慢性脓胸,1)支持疗法：补充营养和维生素；注意水电平衡；纠正贫血。2)胸腔引流：a、闭式引流；b、开放引流。3)纤维板剥脱术:剥出增厚纤维板，消灭脓腔、改善肺功能和胸廓运动。,二、慢性脓胸,闭式引流,二、慢性脓胸,脓胸纤维板剥脱术,二、慢性脓胸,4)胸廓成形术:去除胸廓局部坚硬组织，使胸壁内陷，消灭死腔。5)胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变如：TB空洞、支扩。,二、慢性脓胸,第四节胸壁结核,胸壁结核是指继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。,胸壁结核,一、胸壁结核好发于腋后线前方的第37肋骨部二、结核病灶常穿透肋间肌，在肋间肌内外各形成一个脓腔，中间有窦道相通呈哑铃状；三、有的脓腔经数条不规则的窦道通向四方，并在其远端形成小的脓腔；四、有的窦道途经23根肋骨下面延伸至较远部位，形成胸部的广泛病灶。,胸壁结核,五、由于重力坠积作用，发生于后胸壁的结核，脓液可向下向外流注而表现为侧胸壁或脊柱旁脓肿；六、发生于前胸者，则可出现上腹壁脓肿。七、脓肿如有继发感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。,胸壁结核,胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。原发病灶侵入胸壁组织途径：1、由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织2、肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后进入胸壁3、结核菌经血循环侵入胸壁组织,胸壁结核,一、临床表现（一）胸壁结核全身症状多不明显。多数病人除有局部不红、不热、不痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。（二）在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。（三）病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。,胸壁结核,二、诊断（一）胸壁无痛性较软的肿块，有波动感，首先考虑胸壁结核可能性（二）穿刺抽得脓液，但涂片及细菌培养阴性（三）胸部X线检查可发现肺、胸膜或肋骨结核病变（但X线检查可呈阴性）（四）慢性瘘管或溃疡可作活检确诊,胸壁结核,三、治疗（一）首先应注意全身治疗；如抗结核药物、休息、营养（二）有活动性结核时不可进行手术治疗。（三）胸壁结核性脓肿，在全身治疗基础上，可试行穿刺排脓后注入抗结核药，以减少皮肤溃疡及窦道形成（四）寒性脓肿合并化脓性感染，可先切开引流，控制感染,胸壁结核,四、手术治疗原则彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，用肌瓣充填残腔，撒入抗菌素粉，留置引流，加压包扎防止血液积聚。,胸壁结核,手术要点是：切除病变的皮肤及窦道口；彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道，若窦道行至肋骨后方时，应切除该段肋骨将其清除；若病灶通向胸膜腔或肺，应开胸处理，胸壁创面切取周围肌瓣填塞以消灭残腔；放置引流条，并加压包扎伤口，术后应继续抗结核治疗612个月以防复发。,胸壁结核,胸壁结核,第五节胸壁、胸膜肿瘤,一般指胸廓深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤，分原发性和转移性两类，原发性分良性和恶性特点：1、肋骨多于胸骨2、前胸壁、侧胸壁多于后胸壁3、常见的胸壁骨骼良性肿瘤：骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤，骨软骨瘤等,第五节胸壁、胸膜肿瘤,4、恶性肿瘤：多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤占3040%5、起源于深部软组织者，有神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及肉瘤,第五节胸壁、胸膜肿瘤,胸壁肿瘤分原发性与继发性两类原发性良性肿瘤以脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤和骨软骨瘤多见原发性恶性肿瘤以软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和神经肉瘤多见,第五节胸壁、胸膜肿瘤,胸壁肿瘤分原发性与继发性两类继发性胸壁肿瘤是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，主要是转移癌转移至肋骨最为常见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿胀多不明显,第五节胸壁、胸膜肿瘤,诊断一、良性生长慢明显，边界清楚、表面光滑、可活动；恶性生长迅速，疼痛瘤边界不清，外形不规则，较固定二、X线可明确肿瘤的位置与胸腔的关系三、活组织检查，可以确定肿瘤的性质,第五节胸壁、胸膜肿瘤,治疗一、原发胸壁肿瘤在条件许可均作切除治疗二、转移性肿瘤若原发病变已经切除，亦可手术治疗三、恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除切除后胸壁缺损面积大者应同期作修补放疗和化疗作为综合治疗的一部分,第五节胸壁、胸膜肿瘤,第二十八章原发性纵隔肿瘤,概述,纵隔的解剖与分区纵隔肿瘤的好发部位临床表现临床诊断(clinicaldiagnose)治疗（therapy）常见纵隔肿瘤胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗,纵隔的解剖,纵隔的定义两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织,纵隔的分区,解剖学四分法在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。,纵隔的分区,上纵隔从胸骨角至第四胸椎下缘作一横线至胸廓人口；前纵隔自上纵隔至膈肌及胸骨至心包；后纵隔包括自心包后方的所有组织；中纵隔包含前纵隔至后纵隔内所有的结构。,纵隔肿瘤的好发部位,临床表现,特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；生殖细胞肿瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压迫症状等。,临床诊断(clinicaldiagnose),胸部X线检查：诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法。胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化。X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等。根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断。,临床诊断(clinicaldiagnose),CT扫描：CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。其次，在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。此外，CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。,临床诊断(clinicaldiagnose),磁共振检查(MRI)：在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT。MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。,临床诊断(clinicaldiagnose),超声检查：尽管超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。但是，由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。,临床诊断(clinicaldiagnose),活组织检查：经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案。同位素扫描：可协助胸骨后甲状腺肿的诊断。,治疗（therapy）,纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件。因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗。,手术治疗原则,切口的选择：选择暴露好，创伤小，便于采取应急措施的口。麻醉：一般采用静脉复合麻醉。,手术治疗原则,手术操作一定要过细：一、纵隔肿瘤所在部位复杂，常与大血管、心包、气管、支气管、食管、迷走神经等器官关系密切。二、对于不能完全切除或不能切除的纵隔恶性肿瘤，术后应行放疗或化疗。放疗或化疗后有些病人还可以二次开胸探查，将肿瘤切除。,手术注意事项,三、对巨大肿瘤剥离时慎防气道和心脏受压。四、肿瘤与重要脏器粘连时，应仔细锐性分离，防止损伤，必要时可残留部分肿瘤或包膜。五、术中要确切止血，出血量多者应补充血容量。六、对双侧胸膜腔打开，手术时间长、大量出血及输血，一侧膈神经损伤和重症肌无力者，术后应予呼吸机辅助呼吸。,纵隔常见肿瘤,胸内甲状腺肿,包括先天性胸内迷走甲状腺和胸骨后甲状腺。前者很少见，与颈部甲状腺无联系，无固定好发部位。胸骨后甲状腺多见为颈部甲状腺肿大经胸骨后延伸至上纵隔，多位于气管前方和气管旁，少数在气管后。,胸内甲状腺肿有两个来源：颈部的甲状腺肿向下延伸、扩展或坠人；少数为胚胎发育期遗留的迷走甲状腺组织发展而成，与颈部甲状腺无明显关系，其血供来自胸内。,胸内甲状腺肿,【临床与病理】病理分为：甲状腺增生肿大、甲状腺囊肿、甲状腺病（少数为恶性）临床可无症状或有肿瘤压迫症状【影像学表现】X线：上纵隔增宽，密度增高；气管受压、变形移位，严重时食管受压移位,胸内甲状腺肿,畸胎类肿瘤（teratoma）,【临床与病理】囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含外、中胚层组织；实性畸胎瘤含三个胚层组织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼。恶性者呈浸润生长并可发生远处转移,影像学表现：X线：前、中纵隔，类圆形，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿。肿瘤内含脂肪成分（2550HU）、钙化或骨骼（100HU）和软组织成分，不均匀强化；边界不清、周围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性MRI：肿瘤内脂肪呈短T1长T2信号,畸胎类肿瘤（teratoma）,【诊断与鉴别诊断】前、中纵隔含脂肪、钙化、骨骼、软组织密度肿块是畸胎瘤特征性表现。少数呈均一软组织密度，需与纵隔其他肿瘤鉴别,畸胎类肿瘤（teratoma）,淋巴瘤,【临床与病理】病理分为霍奇金（Hodgkindisease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)临床上以HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见；多见于青年，其次老年。NHL主要结外器官受累；多见青少年，其次为老年,【影像学表现】X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增高CT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，融合或分散存在，放疗后出现钙化，增强轻至中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内肿块MRI：肿大淋巴结呈等T1、长T2信号,淋巴瘤,【诊断与鉴别诊断】纵隔淋巴结肿大以前纵隔、支气管肺组、气管支气管组多见，可融合成块，结合临床周身其他淋巴结肿大可诊断鉴别诊断应考虑：1、侵袭性胸腺瘤2、结节病：3、淋巴结结核：4、转移性淋巴结肿大,淋巴瘤,27岁男患，胸闷气短2个月，偶有咳嗽咳痰，近一周来发热，曾在工厂喷油漆半年,神经源性肿瘤,为常见