麻醉与妊娠生理.ppt

麻醉与妊娠生理,湘雅医院麻醉科白念岳,妊娠期母体的生理变化,妊娠期母体生理变化的原因体内激素水平变化妊娠期子宫对机体的影响母体代谢增加胎儿胎盘代谢胎盘循环等,一、代谢的变化,妊娠早期BMR少下降，妊娠末期可增高15-20%，氧耗量增加20-30%空腹低血糖；妊娠糖尿病；脂肪合成增加，妊娠期母体储存能量和供能的主要物质正氮平衡；稀释性低蛋白导致水肿,电解质的变化,钠：后半期平均每周潴留钠3g钾：早期下降，末期又恢复至原水平，平均值为4.1mmol/L镁：在分娩前降低，使子宫肌应激性增强，为分娩做准备钙：平均每天需钙1.5g，要及时补充，以维持中枢神经和自主神经系统的正常功能铁：母体与胎儿对铁的需要约1000g，如不及时补充，可能出现缺铁性贫血,二、血液的变化,水钠潴留导致稀释性贫血，血黏度下降白细妊娠晚期可见白细胞增高、血小板下降血液处于高凝状态，纤维蛋白原和凝血因子增高最明显，红细胞沉降率加快纤溶活性降低，有助于减少分娩出血，但可能导致血栓的形成,三、循环系统的变化,心脏的变化：心脏扩大左移；可闻及心脏杂音；心电图出现电轴左偏和T波改变；心包积液血流动力学变化：血容量增加；心输出量增加；血压升高；心率增快；循环阻力下降心脏负荷加重：心输出量增加，子宫收缩，分娩的疼痛等，产后2w心输出量和动脉压恢复正常,妊娠体位的影响：仰卧位低血压综合征妊娠子宫的机械性压迫导致静脉系统压力增高，硬膜外腔容量减小，椎管内麻醉用药量减少，硬膜外出血机率增加妊娠循环负荷加重导致脑血管意外、心力衰竭、肺水肿、缺氧、发绀、栓塞等,仰卧位低血压综合征,原因：产妇仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，使静脉血回流减少，心输出量降低临床表现：低血压、心动过速、面色苍白、恶心呕吐等处理：侧身或者手术床左侧30度；加快输液；血管活性药物等,四、呼吸系统的变化,过度通气：氧耗量增加，潮气量增加，呼吸频率不变，PaCO2下降胸式呼吸为主：肺活量和闭合容量基本不变，功能余气量下降，氧储备能力下降上呼吸道粘膜毛细血管扩张，粘膜水肿，导致插管困难可能和出血,五、消化系统的变化,胃饱胀、反胃、胃烧灼感、呕吐、误吸及便秘等现象黄体酮浓度增加，胃肠道平滑肌张力下降，贲门括约肌松弛胃肠道受压移位，食管胃底角的角度改变，胃内压升高后期胃酸分泌增加胃肠蠕动减慢胆囊收缩功能下降，排空时间延长，胆汁粘稠，易形成胆石症肝功能变化大多在后期，白蛋白下降。血清胆碱酯酶和碱性磷酸酶水平升高,六、泌尿系统的变化,肾素、醛固酮升高导致水钠潴留黄体酮升高导致肾血管扩张，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能下降引起尿糖和蛋白尿稀释性低氮血症,七、中枢神经系统的变化,黄体酮和-内啡肽升高提高痛阈，对麻醉药物的敏感性增高硬膜外容积减少，硬膜外压力增高，颅内压升高,八、内分泌系统的变化,垂体增大2040%，以垂体前叶增大为主黄体生成激素减少，故孕期无卵泡发育成熟垂体催乳激素增加，为哺乳作准备促性腺激素和生长激素下降甲状腺肥大，甲状腺激素水平上升，BMR升高甲状旁腺呈生理性增生（胎儿对钙的需求增加）肾上腺形态无明显改变，雌激素促进血清皮质醇浓度增加；肾素、血管紧张素及醛固酮分泌增加，对维持孕期血压、血容量的稳定有一定作用,胎儿的生理,胎盘的生理功能胎儿的血液循环胎儿的气体交换胎盘对麻醉药的转运,一、胎盘的生理功能,供给营养气体交换排泄废物防御功能内分泌功能,二、胎儿的血液循环,三、胎儿的气体交换,胎盘起到胎儿肺的作用，其气体交换效率只有肺的1/50。气体交换的结构基础：厚约3.55.5m的隔膜。各气体由高分压向低分压处弥散但如母体发生低氧血症或低血压致胎盘灌注不足，再加上子宫收缩，胎儿可发生缺氧,四、胎盘对麻醉药的转运,药物的通透性分子量的大小蛋白结合率脂溶性母体血药浓度母体和胎儿血的PH,所有的吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药均能自由通过胎盘吸入麻醉药的浓度和吸入时间（1mac；10min）硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、苯二氮卓类药物容易透过胎盘，常规剂量对胎儿影响小阿片类药物可以透过胎盘影响新生儿呼吸肌松药脂溶性低难以透过胎盘布比卡因和罗哌卡因蛋白结合率高难以透过胎盘,麻醉对母体和胎儿的影响,一、麻醉对子宫血流的影响,全身麻醉与椎管内麻醉对子宫血流的影响主要与血压的下降有关血管收缩药物可以引起子宫血管强烈收缩导致胎儿宫内缺血缺氧,二、麻醉对宫缩和产程的影响,镇痛剂量的哌替啶不影响宫缩椎管内麻醉对宫缩的影响与阻滞平面、局麻药种类和浓度有关（低浓度罗哌卡因行分娩镇痛）除N2O外的吸入麻醉药对宫缩的作用呈剂量依赖性,三、麻醉的注意事项,椎管内麻醉用药量酌减仰卧位低血压综合征吸入麻醉诱导更迅速防治低氧血症防治恶心呕吐,四、麻醉对胎儿