CRT治疗中的几个热点问题

心脏再同步治疗中的三个热点问题-最新2009版中国CRT指南的变化,我国2003年的一项心衰的流行病学资料显示，在35-74岁的人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。随着CRT应用于临床以及循证医学的推进，适应证已从III类变为I类。目前最新的2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组的修改版的I类适应症为：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分级III-IV级3)窦律4)LVEF35%,5)QRS波时限120ms.,自10年前最早的CRT植入以来，植入例数和水平也在不断超越，根据2008年10月到2009年9月的江苏美敦力的统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例,三个热点问题,1）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？2）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHAI-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D对窄QRS波的心衰患者是否也有效？,一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？,慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室-2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）-2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组,一般人群中房颤的发生率为0.4%心血管病患者的房颤的发生率为4%心衰患者中的房颤的发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D,但目前CRT治疗心衰的患者比例仅2%！,MUSTIC研究(第二组:AF)(NEJM2002),独特性:第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量入选3个月之前有一次或多次临床记录的心肌梗死，3个月之前有一次或多次冠状动脉旁路移植或PCI术.或非缺血性心脏病包括扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级同时满足以下条件：稳定优化的药物治疗.射血分数or=130ms.窦性节律（包括RBBB和I度房室阻滞PR40ms左心室后外侧璧激动延迟2009年中国最新CRT适应症未列入,158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF40ms,EuropeanHeartJournal200425,571-578,左室内收缩不同步(Difference50msamongregionalpre-ejectionperiods),EuropeanHeartJournal200425,571-578,目前最大规模的窄QRS波心衰患者的CRT临床研究RETHINQ,34个中心，172例，前瞻，随机对照入选标准：NYHAIII级，QRS130ms,EF35%,有机械不同步的表现CRT治疗组87例，对照组85例，六个月后比较结果：治疗组较对照组六个月后VO2峰值无变化，6分钟步行距离，左室重构逆转及生活质量无明显改善治疗组较对照组六个月NYHA分级有较大改善BeshaiJF,GrimmRA,NaguehSF,etal.TheresynchronizationtherapyinnormalQRS(RethinQ)study.Circulation,2008,117:2608,对这个临床也有些争议,1）研究运用组织多普勒评价运动不同步，该指标的敏感性和特异性有争议。2）随访仅六个月，不足以评价远期疗效。3）研究主要终点：峰值耗氧量系主观指标，不足以确切评价CRT疗效关于此问题有待于大规模临床研究证实-中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组,十多年的临床实践和研究已充分证实CRT可以成为心衰治疗的有效手段，而