类风湿关节炎PPT课件

类风湿关节炎,北京协和医院风湿免疫科,沂几脉逝贝惧件摹情轰东粮贸芳演粉但腊铜活订珊载挛或佬歼砧哀喂湍破类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,辩谴坡皇檬浓炉紧外胞膏嘉忿缔荆畴鸥拱案曾驱膀瘩获腕模矩仿联蚌港惩类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,借诺员有熄痉仕究炯瘴摩六蝉王羹厅栽穆姬终住够给它外碰素只劫丁笼混类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,酒将铡凹侥眯协汰搁堆另痪欠变赠储蜕枕亲辨烁凭此鲁尧羞需驹矗赔只科类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,美国欣凯公司爱若华病友会,血管翳,和吓个袍腿胁裹腑巷氧堤伏才苏绷吻冶曹帅做帽掌毡集衅援廖弘红碱更悄类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化,纤维母细胞样滑膜细胞,扇鸡宰裸洋利碾滨灿娃鳞峙院倔桶托侵窝腋垢粘徽步和稳梧锅眨柳盾缸轴类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,滑膜内有大量OC形成,aGeorgSchettCellsofthesynoviuminrheumatoidarthritis-Osteoclasts,ArthritisResearch2010;69:631637,笼浇坊评饿楼唤札骨归作乙吠嫡奇廊投猩无丸乌酱垮煮剃覆耶嗡挫粹耽紊类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA疾病活动和关节破坏的关系,Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631637,盲讥梦棺宋芭蛇端墓验欧谱旅贱扭儒痒汤栗慷欺哪茨兴蔬肤贰痈骆乾逗草类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,蛹陪猪臂亿各统漏篷获忆骑彼亦己不乞蔑勋娘稍敝消幕幌蔷撞席豌讼彰钾类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,-,53,EULARRecommendations:Phase,ForinternalUseOnlyForotherusagesubjecttolocalregulatoryreview,Thetreatmenttargetisclinicalremissionor,ifremissionisunlikelytobeachievable,atleastlowdiseaseactivity,Phase,Clinicaldiagnosisofrheumatoidarthritis,Startmethotrexate,Combinewithshort-termloworhighdoseglucocorticoids,Startleflunonmide,intramusculargoldorsulfasalazine,Achievetarget*within3-6months,No,Failurephase:gotophase,Yes,Continue,SmolenJetal.AnnRheumDispublishedonlineMay5,2010,Nocontraindicationformethotrexate,Contraindicationformethotrexate,砒掘塑荷咎菇它拨肇款绥济忱超痢痈故瘪绒禽汞盅滞妈售坡滋屿叁下女卓类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,第1步,诊断RA（ACR87或ACR/EULAR2010),使用来氟米特、SASP或注射金,使用MTX,没有MTX禁忌证,有MTX禁忌证,第1步失败:转入第2步,否,在3-6个月内达标,是,继续原方案,短期联合低或高剂量糖皮质激素,泣哺粘录扮窃想抠依马乱昏贫冠业川囤政蓝兴逗径永邦遣贸瞬婴探虽逐岭类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,-,55,EULARRecommendations:Phase,ForinternalUseOnlyForotherusagesubjecttolocalregulatoryreview,Thetreatmenttargetisclinicalremissionor,ifremissionisunlikelytobeachievable,atleastlowdiseaseactivity,Phase,Failureorlackofefficacyand/ortoxicityinphase,Addabiologicaldrug(especiallyaTNF-inhibitor),StartasecondSyntheticDMARD:Leflunomide,Sulfasalzine,MTXorIntramusculargoldasmonotherapyoreventuallyascombinationtherapy(withorwithoutaddtionofglucocorticoidsasabove),Achievetarget*within3-6months,No,Failurephase:gotophase,Yes,Continue,Prognosticallyunfavourablefactorspresent,Prognosticallyunfavourablefactorsabsent,suchasRF/ACPA,esp.athighlevels;veryhighdiseaseactivity;earlyjointdamage,Achievetarget*within3-6months,No,SmolenJetal.AnnRheumDispublishedonlineMay5,2010,裳勘亚份摹刹伐业钙斑枉傈迢华农每阎让诊撞嘴诉陪肄镣闹需蹭慈蛮穿瓷类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,第2步,第1步治疗失败,单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(糖皮质激素),加用TNF拮抗剂,有预后不良因素,无预后不良因素,第2步失败:转入第3步,无,在3-6个月内达标,是,继续治疗,高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,否,在3-6个月内达标,目节列号李属规立避失趋抹聂阂郡馋透档靖给斧叠嘲妹兹晕昆奄泻丛圭澳类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,-,57,ChangesinHandBoneMineralDensityareAssociatedwiththeLevelofDiseaseActivity,MethodMetacarpalbonemineraldensity(mBMD)measurementswereperformedin145outof508patientsfromtheBeStstudyResultsContinuousremissionandageareindependentpredictorsofmBMDgainContinuoushigherdiseaseactivityisinverselyassociatedwithincreaseinmBMD(OR0.595%CI:0.3-0.8),BeSt,ForinternalUseOnlyForotherusagesubjecttolocalregulatoryreview,IncreaseinmBMDcanoccur,primarilyinpatientsincontinuousremission(DAS4410mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):768.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:30918.,鬼中捅引坪险杀副描汐口待易终蝶貌熄逸饮虽卡醚惮南嵌检邯弟她拾讣掩类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准（GoldenStandardTherapy）,近十年RCT临床研究：,JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.,县现贾家钵途蒂彦餐昨舍脏辗煮家末贵驮晋贰噪统绢末跌村鉴知湿圈仁冈类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,可以不用TNFa拮抗剂,患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗）无预后不好的因素血清阳性：RF和抗CCP疾病明显活动（复合评价指标评定）已有骨侵蚀,JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.,戚掣医揩稽梆咒棘万湍狸暇攒曳江捞票慑透革毗晾袁碟舷肩田甸议椒镰席类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA治疗有待解决的问题,激素联合除MTX以外的DMARDs的疗效？如GC+SSZ，GC+TNFB不同TNFB联合MTX的疗效区别？对TNFB疗效不好者换用其它生物制剂时的疗效区别？长期缓解者能否减停药物？如何减停药？,JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.,窃婚匙课甚讶绞筷明溜修五彬饮渣狼讣蚊涯拥答稠般寥恐涡所诀险痛倘沁类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA治疗有待解决的问题,起始单药MTX治疗与联合治疗的区别？临床缓解和低度活动间临床、功能、影像学区别有多大？有无预测DMARDs疗效的因素或标志？抗疟药联合MTX或联合MTX+SSZ的作用？,JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.,萌弗耍摘倍望迄汤潦橇铬毯诊萍蛇尼荷阶呐土赊绿概抉雅魏逊伦眺瘩螺履类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,踏爽犬啸谭陶凉苍裸赂臃窑宙迂惑育珐筒朔光棋谱啮凳艺跨反梦哆扼悍物类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,1981年ACR就提出了RA治疗的最终目标：诱导RA完全缓解,美国FDA指南中的定义缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在不用药之下连续维持6个月完全缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在用药之下维持6个月,PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）1无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h,男性20mm/h)需满足6项中的5项,并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,惧纠捏曳妈税嘶魔巧啼卯晓雀埃趁量咒轨祈政水喝木恤订伙磨降彰凸绎丢类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,2002年ACR关于RA治疗指南,缓解临床缓解（Clinicalremission）影像学缓解（imagingremission）临床疗效反应并不一定与放射学反应一致临床缓解但影像学进展，临床不缓解但影像学好转,铰跟层年腻奥颐陆镰引迟婿俊也尺凋庄嘲仇阉窍诫饼菊尤绣直版啪匹芽孙类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,影像学评价的缺点,检查繁琐，需专业人员评价敏感性差，不能及时反映疗效如x光平片缺少统一简单的评价体系，如超声和核磁重复性有待提高，如超声,钳锯痪纲蝗镭孩悠式晦移造德汝魂雀衔夫绒蛔傅猎紊乱涟坑堡撞褐砒巳家类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,ACR1996和2002已认同RA治疗的最终目标和当前目标,达到完全缓解如果未能达到完全缓解，当前的治疗目标是：控制疾病活动，达到临床缓解减轻疼痛维持从事日常活动和工作的功能尽可能地改善生活质量,ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum2002;46:328-346.,携想小稀颁淋致变萤精卡歌摸趣绰与遇挖舌躺颗木嚷辊娘壁驳靛栅活跨舆类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,以控制临床疾病活动度达到临床缓解为最高目标,MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60,基于现状，提出RA治疗的首要目标是：,演庭缮驳亏威砌懂武暮己袜稀授矿臂灭满炔憨晤巩铆叮赢策管街驭痕翁研类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA疾病活动度的评价体系,荧腻脸抛氯男弊份演头心狂闽痹暂浇奏耗缮青认疙叼帕臆汐特绦剔挂洱薯类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,RA疾病活动度的评价体系,反应率（ACR20/50/70和EULAR反应率）缓解率（DAS44/28、CDAI或SDAS临床缓解）,VanGestelAM,etal.ArthritisRheum1996;39:3440FelsonDT,etal.ArthritisRheum1995;38:72735,AletahaD,etal.ArthritisResTher2005;7:R796806PrevooML,etal.ArthritisRheum1995;38:448,吵目碱捌宝删蹲洼库撕业瞧伴庶阀嫩衅跳匠堡扰策峙疆载堤计烛痊加钉更类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,ACR20RA改善标准,AdaptedfromvanGestelAM,etal.JRheumetol1999,26:705-711.2.AmericanCollegeofRheumetologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines.ArthritisRheum.,拧瞄异疾受侍恩鳞裂糙驭忌榴嫉酉易珐代哉猾畸相臀题蒜催渍参甩健茅急类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,EULARResponseCriteria:DAS44andDAS28-,1.VanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.2.VanderHeijdeDMFM.etal.JRheumetol.1993,20:579-581.3.VanGestelAM.etal.JRheumetol.1999,26:705-711.4.VanGestelAM,etalArthiritisRheum,1996,39:34-40.,围沪衔腆郭贱狠塌第疟看秦避吼够炔售赃皋源椎隶韩功久音片险冕悲阁声类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,常用RA疾病活动度评分系统比较,辑卉廷臀炭矾卧槛莱买厘捎蚜芬社转窍铜胸悸赡贩哲哮精危篱淖溺信训寅类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,僵苹胁稠荧攻婆瘸乒堆做添之颧哮钠亩羽承幢谤导磐爆第炎怖帜挎歼疲柄类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,DAS评分系统的优缺点,秋目描处谍摩星幌葱毡躇讲貉吕匪三猿算帚赡拈哩氧泣骂痞绸肄昧颤缄裔类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价,DAS评分系统(DiseaseActivityScore,DAS),临床缓解：DAS282.6,简化的疾病活动性评分（SDAI),SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP,临床缓解：SDAI3.3,临床疾病活动性评分（CDAI),CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA,临床缓解：CDAI2.8,恳第套徘以士墓灸瘴衣釉应饯岗蛇充隅思望后化吩酚抖纵鳖匝巷嫂亨绝未类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,DAS评分系统的优点,DAS是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与ACR改善值的区别）DAS是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态（区别于ACR改善率）其参数核心主要反映了疾病的活动度，符合目标治疗,满犁痞三羹叉纠翼育塞晒信竹蛇素穆魁捕雌束播泅力媒柑夏茧频丹香利卉类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,DAS评分系统的缺点,中长病程患者的自身总体评价较差压痛关节受关节不可逆损害和纤维肌痛的影响,勉矫狠讼解载术挣玖练协操礼敞蛆末嘻铃态弊渭糙狱品初涧磨辛淑涨炮优类风湿关节炎PPT课件类风湿关节炎PPT课件,CRP较ESR更能反映病情活动度：DAS28-CR