2018执业医师病例分析部分PPT参考幻灯片

第一站病例分析部分,病例分析,主讲老师,耿老师,1,2018年实践技能考试介绍,2,第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求,病例分析学习步骤,3,病例分析答题技巧,1.答题时间合理分配2.严格按照答题格式:标序号和竖排3.字迹工整4.诊断要全（认真看题，查找阳性体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等）5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则的书写原则就是原则，不用太具体（1.写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；2.写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；3.对症治疗，如止咳或止痛治疗）。,4,各系统答题公式,1、肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影（2）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（3）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼煽动+三凹征阳性）（4）金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2、结核病-低热、盗汗（1）肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）,呼吸系统疾病（诊断公式）共同症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热,5,3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热,6,1、一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3）肝肾功能2、特殊检查（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌（2）痰培养+药敏试验（3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜（6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检（8）超声心动图、心电图（9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。,二、呼吸系统进一步检查,7,1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗抗感染：使用光谱抗生素或者联合用抗结核：早期、适量、联合、规律、全程抗休克：扩容，使用血管活性药物控制咯血：垂体后叶素解痉、止咳、平喘、化痰纠正酸碱平衡失调3、特殊治疗呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度,三、治疗原则,8,男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）,实战练习,9,一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭3.失代偿性呼吸性酸中毒（二）诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘2.心力衰竭3.支气管扩张4.支气管肺癌,10,三、进一步检查（4分）1.胸部X线片（正侧位）。2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则（5分）1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染：联合使用抗生素。3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。,11,1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感3、消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律行上腹痛（餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便呕血黑便=上消化道出血4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病（诊断公式）共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,12,7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环）肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征,13,14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛,14,14、消化系统肿瘤-消瘦/体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）,15,15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,16,1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎(2)AFP.CEA.CA19-9糖链抗原-肿瘤(3)肝炎病毒相关性检查(4)血R-hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕（5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,消化系统疾病进一步检查,17,一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。对症治疗：退热，解痉止痛病因治疗：消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡（6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗(7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管引流。(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1）手术切除根治(2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗(3)肝癌治疗疗：A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。B、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热，中医中药等。,消化系统治疗原则,18,女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P90次分，BP11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）,实战练习,19,一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔（2）急性弥漫性腹膜炎（3）失血性贫血（？）2.诊断依据：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史（3）失血性贫血（？）：Hb100g/L二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛)4.异位妊娠-下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,20,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1.一般治疗：休息、生活指导2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察3.对症治疗：镇痛4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,21,男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5C，遂来门诊就诊。发病依赖尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2C，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规，Hb105g/L，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L,肝功能：ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660 x109/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。,要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟,实战练习,22,23,快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化,24,重点总结：肝硬化病毒性肝炎,中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。,25,1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段弓背向上抬高V1-V6：广泛前壁V1-V3：前间壁V3-V5：局限前壁V5V6：前侧壁、AVF：下壁、AVL：高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：级：无肺部啰音II级：肺部啰音小于50%肺野级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级：心源性休克,循环系统疾病（诊断公式）,26,2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级:I级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上分层I级2级3级无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因紊中危中危极高危=3个因素或靶器官损害高危高危极高危并发症或者糖尿病极高危极高危极高危危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性65岁。靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变,27,3、心衰=左肺(循环)+右体(循环)左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难右心衰=颈静脉怒张，双下肢水肿+肝大心功能分级(心衰，NYHA分级)纽约分级：I级：日常不受限II级：活动轻度受限级：活动明显受限IV级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常：（1）房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160-250次+II、III、.AVF导联逆行P波（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波,28,5、心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导（3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征）瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖姗关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样6、休克体征=P+BP+脉搏细速+四肤发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰,29,1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB),心血管系统疾病进一步检查,30,一般治疗：休息、吸氧、体位、饮食（低盐低脂）、监测、出入量。药物治疗：降压、强心、利尿、扩血管，抗心律失常、抗凝（预防血栓）、对症治疗。外科治疗：介入治疗、手术治疗（换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、）,心血管系统疾病治疗原则,31,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.,实战练习,32,一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV级，心房纤颤2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.支气管哮喘多见于青少年，有过敏史2.心包积液颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，超声心动图或胸部CT可鉴别。3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,33,三、进一步检查1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超4.血液检查：血气分析、电解质四、治疗原则一般治疗：休息、持续低流量吸氧、营养支持；病因治疗：1.合理应用降压药2.心衰治疗：适当强心、利尿治疗；3.对症治疗：静脉点滴广谱抗感染药物5.并发症处理：纠正酸碱平衡,34,1、肾小球肾炎：链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染：发热/白细胞增高（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿（2）慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC（3）下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期：133一177、失代偿期177-442、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难,泌尿系统疾病（诊断公式）,35,1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定,泌尿系统疾病进一步检查,36,治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗(1)抗感染(2)利尿降压(3)透析(4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗,泌尿系统疾病治疗原则,37,实战练习（一）女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性张同伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。查体:T36.7，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb112g/L,RBC3.151012/L,WBC6.9109/L,N0.75。尿常规：Pro(+)，RBC满视野/HP，WBC5-8个/HP。尿蛋白定量1.8g/d.血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/L。,38,39,40,咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎辅助检查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）肾小管功能、双肾B超、必要时活检。治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。,知识点扩展,41,病历摘要：男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。患者与1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后伴左足第一？趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。查体：T36.5，P,82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb145g/L,RBC4.211012/L，WBC6.9109/L，N0.70，PLT225109/L。尿常规：Ph5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC2-4/HP，血肌酐101umol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542umol/L(正常208-428umol/L)。,实战练习（二）,42,43,44,活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。治疗：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。,知识点扩展,45,1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T4TSHI131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT（1）1型糖尿病=三多一少，发病急，青少年，烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3mmol/L为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想双胍类-肥胖者胰岛素-1型和2型并发症a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高,内分泌系统疾病诊断公式,46,病历摘要：女性，24岁，怕热、多汗伴心悸6个月。患者6个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来的每餐一碗增至23碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，35次/天，成形，脾气急躁。无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、颈前水肿，一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降15kg，既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。查体：T37.2，P116次/分，R22次/分，BP120/60mmHg。突眼（-）。甲状腺度弥满肿大，对称，未扣及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软无压痛肝脾肋下未触及，双胫前无水肿，手颤（+）辅助检查：血、尿常规均正常，肝、肾功能均正常，空腹血糖5.2mmol/L，FT3和FT4显著升高，TSH降低。ECG：窦性心律过速。,实战练习（一）,47,48,49,怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。辅助检查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I摄取率、TSH受体抗体TRAb、TSH受体刺激抗体TSAb、眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超。治疗：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物PTU100mgTid、131I治疗、手术、对症支持。青年女性+甲状腺肿物+B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排辅助检查：彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。治疗：手术（术中冰冻病理检查决定术式）,知识点扩展,50,病历摘要：男性，58岁，烦渴、多饮半年。患者半年前无明显诱因出现烦渴、多饮，日饮水量近4000ml，喜冷饮，伴多尿，日尿量约2500ml，夜尿35次，易感疲乏，无明显易饥，多食，无烦躁易怒、怕热多汗、未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化，大便正常，体重下降2.5kg，既往体健，无高血压、冠心病史，无烟酒嗜好，子女身体健康，其兄患2型糖尿病。查体：T36.5，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，体重80kg，双肺未触及干湿罗音。心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规正常，尿常规：尿糖（+），尿酮体（-），随机血糖11.6mmol/L。肝肾功能、血电解质和二氧化碳结合力正常。,实战练习（二）,51,52,53,三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病辅助检查：尿糖、空腹及餐后2h血糖测定及OGTT试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验，并发症相应检查。治疗原则：糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。,知识点扩展,54,1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白实验)阳性+脾大4、缺铁性贫血=无力+贫血貌(皮肤粘膜苍自）+MCV805、特发性血小板减少性紫斑（ITP）=女性+出血.倾向+血小板降低(小于100*109)，红白细胞计数正常,血液系统疾病诊断公式,55,血液系统疾病检查与治疗1、骨髓穿刺检查2、细胞形态学检查3、肝肾功能、腹部B超4、血常规一般治疗：休息、调整饮食/控制感染等（1）白血病:化疗+骨髓移植化疗:急性白血病.急淋-DVLP方案(柔红霉素，长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)急非淋-DA方案（柔红霉素、阿糖孢苷)早幼粒一维甲酸慢粒:羟基尿、骨髓移植（2）自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素.脾切除（3）再障:雄激素.免疫制剂.骨髓移植（4）缺铁性贫血:补充铁剂+VC（5）ITP：糖皮质激素+脾切除,56,病历摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月。半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。辅助检查：血Hb68g/L,WBC6.4109/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140109/L,网织红细胞18%,尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mol/L，直接胆红素5mol/L，Coombs试验(+)。,实战练习,57,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）(二)诊断依据：1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大；2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸；3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)；4.未发现继发原因二、鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗,58,病例摘要:男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.9，P100次/分，R20次/分，Bpl10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。辅助检查：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，plt：25109/L。,实战练习,59,一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：l.急性白血病。(3分)2肺部感染。(1分)(二)诊断依据：1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿啰音。(2分)二、鉴别诊断：5分1.白血病类型鉴别。(1分)2.骨髓增生异常综合征。(2分)三、进一步检查：4分1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)2进行MIC分型检查。(1.5分)3胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)四、治疗原则：3分1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)2支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分),60,1、系统性红斑狼疮=骨关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏2、类风湿性关节炎=骨关节肿痛+对称(双)+小关节+RF阳性3、风湿性关节炎=骨关节肿痛+单发+大关节(综合笔试)4、化脓性关节炎=骨关节肿痛+青少年+高热(综合笔试)5、骨性关节炎=骨关节肿痛+骨擦音/I骨擦感+活动后加重+休息后疼痛缓解(综合笔试)6、强直性脊柱炎=骨关节肿痛+竹节样改变(综合笔试),结缔组织病诊断公式-骨关节肿痛,61,1.ANA、抗双链DNA抗体、ENA抗体2.抗ENA抗体，抗心磷脂抗体3.关节X线片,结缔组织病进一步检查,62,女性，25岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热，体温在38C左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节中通，无结核病史。月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。无遗传病家族史。查体：T38C，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）。抗核抗体1:320（正常值1：100），类风湿因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）,实战练习,63,64,65,女性，50岁，多关节肿痛12个月。患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵：时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎（”具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史，无外伤病史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36C，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双手腕关节肿胀，压痛阳性。双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性。余关节正常。实验室检查：血常规：Hb80g/L，WBC7.5x109/L，Plt345x109/L，尿常规（-），类风湿因子110IU/ml(正常值0-20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml(正常值0-5RU/ml)。,实战练习,66,67,中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎,快速记忆,68,女性蝶形红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。辅助检查：血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。治疗：早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。类风湿关节炎中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎鉴别：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节X线。治疗：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。,知识点扩展,69,1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高，进一步检查:COHb增高2、有机磷=农药接触史+瞳孔针尖样改变+大蒜味，进一步检查:胆碱酯酶活力（CHE)降低,中毒诊断公式,70,病历摘要：男性，55岁，发现昏迷1小时。1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T36.8，P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称辅助检查：血Hbl30g/L，WBC6.8109/L，N68，L28，M4，尿常规(-)。ALT381U/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL18mol/L，DBIL4mol/L，Scr90mol/L，BUN6mmol/L，血K+40mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。,实战练习,71,一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：1、急性一氧化碳中毒；2、高血压病I期（1级，中危组）。(4分)(二)诊断依据：1急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2查体，见口唇樱桃红色。(2分)二、鉴别诊断：5分1脑血管病。(2分)2其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3全身性疾病致昏迷。(1分)三、进一步检查：4分1碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分)2血气分析。(1分)3脑CT。(1分)四、治疗原则：3分1保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分)2防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分)3对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分),72,病例摘要：女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T35.5，P62次/分，R15次/分，Bp100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。,实战练习,73,一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：急性有机磷农药中毒(4分)(二)诊断依据：1明确服药史，迅速神志不清。(2分)2查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。(2分)二、鉴别诊断：5分1全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分)2其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3脑血管病。(1分)三、进一步检查：4分1血胆碱酯酶活力测定。(2分)2血气分析。(1分)3肝