泌尿系统肿瘤PPT课件

-,1,泌尿系肿瘤,潍坊市寒亭区人民医院于永明,-,2,泌尿系统,-,3,泌尿系肿瘤,肾癌(RenalCarcinoma)膀胱癌(bladdercancer)前列腺癌(prostaticcancer)睾丸肿瘤(testiculartumor),-,4,概述,在我国肿瘤总发病率中并不高。在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡率有增长趋势。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌，其发病率已明显下降。,-,5,分类,-,6,肾癌RenalCarcinoma,-,7,肾癌(RenalCarcinoma),概述病理临床表现诊断和鉴别诊断分期治疗,-,8,概述,定义:起源于肾小管上皮细胞的癌叫肾癌又称肾细胞癌，是肾脏最常见实质性恶性肿瘤。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。,-,9,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生。转移途径：直接侵犯、淋巴及血行途径。直接侵犯周围组织、器官、肾盂肾盏；扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。常见转移部位：肺、脑、骨、肝等。,静脉瘤栓,-,10,流行病学,肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%。发达国家高于发展中国家。男女比例为：2：1.城市地区高于农村。高发年龄:5070岁。,-,11,病因学,吸烟肥胖长期血液透析长期服用解热镇痛药石油、皮革、石棉工业遗传因素（遗传性肾癌）,-,12,病理,WHO1997年病理类型分五类:普通型肾癌(透明细胞癌)乳头状癌嫌色细胞瘤集合管癌肾癌未分类,-,13,病理,普通型肾癌(透明细胞癌)最常见，占肾癌的60一85，肿瘤多位于肾脏的上、下两极(尤其是上极)，对放射线敏感度不高乳头状癌占肾细胞癌的7一14，包括嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两个类型，预后较好，90%病例的生存期可超过15年嫌色细胞瘤占肾细胞癌的4-10%左右，预后较好，5年生存率可过90%以上集合管癌占肾细胞癌的1-2%，恶性度最高，平均生存期约1年肾癌未分类以上四种肾癌以外的恶性肿瘤,-,14,肾癌病理类型,透明细胞型：最常见。细胞较大，呈立方、柱状或多角形；胞浆丰富，含较多胆固醇，镜下胞浆呈透明状，核小，分裂象易见。,-,15,嫌色细胞型：少见，为低度恶性肿瘤。由两型细胞构成。型典型细胞，胞浆丰富淡染几乎透明，但明显不像透明细胞癌那样空亮。胞膜格外清楚。型嗜酸性细胞，胞浆弱嗜酸性，细颗粒状。核周空晕是其特征。两型细胞的核基本一致，圆形或椭圆形，中等大小，异形性明显，核分裂象常见。,-,16,2004年WHO分类,肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌未分类细胞癌集合管癌Bellini集合管癌髓样癌,多房囊性肾细胞癌XP11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌黏液性管状及梭形细胞癌,-,17,组织学分级,高分化中分化低分化未分化,-,18,分期,AJCC2002年的TNM分期T原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤7cm，肿瘤局限于肾脏a：小于4cmb：大于4cm小于7cmT2肿瘤7cm，肿瘤局限于肾脏T3肿瘤累及大静脉或肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织，但未侵犯肾包膜超过肾周筋膜T3b肉眼可见肿瘤侵及肾静脉或膈下下腔静脉T3c肉眼可见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤侵出肾周筋膜,-,19,分期,N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移,-,20,分期,M远处转移Mx远处转移无法评估M0无远处转移Ml有远处转移,-,21,分期,肾癌的临床分期如下:工期T1N0M0期T2N0M0期T1-2N1M0T3a-3bN0-1M0期T4任何NM任何TN2-3M0任何T任何NM1,-,22,临床表现,早期症状不明显，体检偶然发现，伴随病情进展症状趋于典型症状1无痛性血尿2腹部肿块3腰部疼痛4全身症状5转移症状,-,23,临床表现,肾癌三联征无痛性血尿原因:血尿是由于肿瘤侵犯肾盏或肾盂后，表面破溃出血随尿排出腹部肿块肿瘤增长到一定体积后，在上腹部或腰部可触到肿块腰部疼痛常为钝痛，可局限于背部肾区或上腹部原因增大的肿块使肾被膜的张力增大侵犯肾周围组织时引起的症状肿瘤侵犯神经或腰椎时可出现剧烈疼痛,-,24,临床表现,症状全身症状恶心呕吐、食欲减退，消瘦、贫血、发热、全身衰竭等转移症状肺和骨骼转移最为常见脑转移时头痛四肢骨转移时肢体痛，腰椎、骨盆转移时腰腿痛,-,25,临床表现,体征双合诊可触及肾脏及肿瘤。肿瘤边缘清楚，质坚硬，表面有隆起，未侵及肾周组织时，肿块可随呼吸而运动。另外，体检中还应注意转移灶的体征，如骨骼压痛和骨折、肝脏肿大及肿块等类癌综合征造血系统晚期病人可出现贫血。部分病人出现红细胞增多，因肿瘤组织分泌类似促红细胞生成素增高而致内分泌系统库欣综合征、肾上腺性高血压、高血钙,-,26,诊断和鉴别诊断,肾癌多发生在50岁以上，如病人有典型的无痛性血尿、腰痛及腹部肿块三联征，应进一步检查,-,27,诊断和鉴别诊断,实验室检查(1)尿常规检查：部分病人有镜下血尿(2)血沉：血沉快者提示预后不良定性检查:(1)液脱落细胞检查：肿瘤侵犯肾盂时尿液脱落细胞检查可查到癌细胞(2)病理组织学检查,-,28,诊断和鉴别诊断,影像学检查腹部平片及静脉肾孟造影：腹部平片可见患侧肾脏不规则增大及腰大肌模糊等静脉肾盂造影常显示肾盂或肾盏受压变形、扭曲及拉长超声检查：发现lcm左右肿瘤对鉴别肾囊肿及实质性肿块准确率达90以上对明确病变范围、有无淋巴结转移及静脉有无癌栓及范围有较高的特异性,-,29,-,30,-,31,诊断和鉴别诊断,影像学检查CTMRI检查:CT是目前诊断肾肿瘤主要的检查手段能显示肿瘤的形态、大小、密度、与周围组织的关系、淋巴结情况及有无远处转移等，为临床分期及治疗方案的选择提供依据MRI显示肿瘤侵犯范围优于CT,-,32,CT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位邻近器官有无受累，是最可靠的方法。,平扫,增强,-,33,MRI：对肾癌诊断的准确性与CT相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，肾筋脉或下腔静脉内有无血栓则优于CT。,冠状位T2W,横断位T1W,横断位T2W,-,34,肾动脉造影：一方面帮助诊断，另一方面对较大的肾肿瘤可行肾动脉栓塞术。但该方法为有创性检查，不作首选方法。,-,35,-,36,-,37,-,38,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断多囊肾肾血管瘤肾结石血管平滑肌脂肪瘤先天性孤立肾肾结核肾炎,-,39,治疗,局限性肾癌的治疗局部进展性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗,-,40,局限性肾癌的治疗,根治性肾切除手术保留肾单位手术腹腔镜手术微创治疗肾动脉栓塞术后辅助治疗,-,41,局限性肾癌的治疗,根治性切除手术切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管入路：经腹部或者经腰部切口死亡率：2%复发率：1-2%,-,42,局限性肾癌的治疗,保留肾单位手术（NSS）切除范围：肿瘤及边缘1cm适应症：孤立肾、对侧或双侧功能不全、双侧肾癌或者存在可能导致肾功能恶化的疾病局部复发率0-10%死亡率：1-2%,-,43,局限性肾癌的治疗,腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术切除范围及标准等同于开放手术,-,44,腹腔镜手术,-,45,局限性肾癌的治疗,微创治疗射频消融（RFA）高强度聚焦超声（HIFU）冷冻消融,-,46,局限性肾癌的治疗,肾动脉栓塞不能耐受手术的病人可作为缓解症状的治疗方法。,-,47,局限性肾癌的治疗,术后辅助治疗尚无标准的治疗方案，放化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用，但术后辅助免疫治疗能提高5年生存率。,-,48,生物免疫治疗：近年来较受重视。（1）非特异性免疫制剂：干扰素-(INF-)、白细胞介素-2(IL-2)等，临床常用。（2）特异性免疫细胞：淋巴因子激活细胞(LAK细胞)；肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞)。,-,49,局部进展性肾癌的治疗,区域扩大淋巴结清扫术下腔静脉瘤栓的外科治疗术后辅助治疗,-,50,转移性肾癌的治疗临床分期四期,手术治疗内科治疗放疗,-,51,肾癌预后,未手术者：3年生存率5%，5年生存率2%。手术者：5年生存率30-50%，10年生存率20%左右。但肾癌预后较难预测，有20年后再复发的报道，改善预后的关键在于早期诊断。,-,52,肾母细胞瘤Nephroblastoma,-,53,肾母细胞瘤又叫Wilms瘤。婴幼儿最常见的腹部肿瘤。早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。转移途径同肾癌。,病理：来自胚胎性肾组织，是间质、上皮和胚芽组成的恶性混合瘤。质柔软，切面灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。,-,54,临床表现,90在7岁以前发病，75在15岁，偶见于成人。早期无症状，晚期消瘦、恶心、呕吐、贫血等。主要特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，肉眼血尿少见。其它症状：腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。,-,55,诊断及鉴别诊断,诊断：小儿发现上腹部光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、IVP、CT、MRI等对诊断有决定意义。鉴别诊断：1.肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。2.巨大肾积水：柔软、囊性感，B超检查易和肿瘤鉴别。,-,56,治疗及预后,治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。联合化疗效果更好。双侧病变可行双侧肿瘤切除+放、化疗。综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈。,-,57,肾盂肿瘤TumorofRenalPelvis,-,58,病理,肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。多数为移行细胞乳头状肿瘤，但肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别，乳头状细胞癌最常见。鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。常有早期淋巴转移。,移行细胞乳头状瘤,乳头状细胞癌,-,59,临床表现,发病年龄多数在4070岁，平均55岁，男:女约2:1。早期即可出现间歇无痛性肉眼全程血尿。1/3患者腰部钝痛，偶有肾绞痛。晚期消瘦、贫血、下肢水肿、腹部肿块及骨痛等。多数无显著的阳性体征。,-,60,诊断,肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不困难。尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿，可发现癌细胞，适于普查。膀胱镜检查：观察哪侧输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。输尿管肾镜检查：可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。,-,61,静脉尿路造影和逆行造影：病变部位显示充盈缺损。,-,62,B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其它疾病的鉴别诊断有重要价值。,平扫,增强早期,增强分泌期,-,63,右肾盂癌右肾盂内等信号肿块信号欠均匀沿肾盂生长，周围结构受压,-,64,治疗,以手术治疗为主。手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管开口部位的膀胱壁切除。局部切除：对侧肾功能受损、肾已切除、活检分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤。微创手术：个别小的肾盂肿瘤可通过内镜手术切除或电灼凝固。,-,65,预后,肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊。手术5年生存率30-60%。定期随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能。,-,66,膀胱肿瘤TumorofBladder,-,67,病因,环境职业因素：从事化工、橡胶等工作的工人发生膀胱癌的危险性更高。吸烟：大约1/3的膀胱癌与吸烟有关。膀胱慢性感染与异物长期刺激：如膀胱结石、膀胱憩室等易诱发膀胱癌。其它：长期服用非那西丁、内源性色氨酸代谢异常以及癌基因诱导等均与膀胱的发生有关。,-,68,病理,组织类型,上皮性肿瘤95,非上皮性肿瘤,移行细胞乳头状癌(最多见),鳞癌、腺癌各占23%,肉瘤、嗜铬细胞瘤(婴幼儿),-,69,分化程度,级高分化乳头状癌低度恶性,级低分化乳头状癌高度恶性,级中分化乳头状癌中度恶性,-,70,-,71,Tis-原位癌Ta-无浸润的乳头状癌T1-浸润粘膜固有层T2a-浸润浅肌层(肌层内1/2)T2b-浸润深肌层(肌层外1/2)T3-浸润膀胱周围脂肪组织T4-浸润前列腺等邻近器官,浸润深度：是决定治疗方法和肿瘤预后的关键，也是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。,-,72,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。扩散：向膀胱壁内浸润，直至膀胱外组织器官。淋巴转移：最主要的途径，主要到盆腔淋巴结。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。,-,73,临床表现,发病年龄大多数为5070岁，男:女为4:1。血尿：最常见和最早出现的症状。常为间歇性无痛性肉眼血尿。其程度与肿瘤的恶性程度不成比例。膀胱刺激症状：常因肿瘤坏死、溃疡或合并感染所致。晚期表现：下腹部肿块、腰骶部疼痛、尿潴留、恶病质、肾功能不全等。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难和尿潴留为主。,-,74,诊断,病史：中老年出现无痛性肉眼血尿者应高度警惕。尿检查：尿脱落细胞学可作血尿的初步筛选。但有假阳性和假阴性。B超：能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为最初筛选，能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度。,-,75,IVP：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路的影响，可见充盈缺损。,-,76,CT、MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。,-,77,膀胱左侧壁菜花状软组织信号肿块突向膀胱腔内并侵犯膀胱壁,冠状位T1W,冠状位T2W,横断位T2W,-,78,膀胱镜检查：最重要的诊断手段。1、可直接观察到肿瘤的部位、大小、形态、数目、有蒂还是广基以及与输尿管口和膀胱颈的关系，初步判断浸润深度。2、可观察有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。3、可取活检作病理检查以确诊。,-,79,诊断性经尿道电切术TUR,TUR作为诊断膀胱癌的首选方法，已经逐渐内采纳，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是队肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗和判断肿瘤预后提供依据。,-,80,原位癌(Tis)：局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。,表浅的乳头状癌(Ta、T1)：浅红色，蒂细长，有绒毛状分支，似水草在水中漂浮。,-,81,浸润性乳头状癌(T2、T3)：深红色或褐色，草莓状或团块状，基地部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，活动性小。,浸润性癌(T3、T4)：局部隆起呈褐色结节团块状，表面坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。,-,82,膀胱双合诊：可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。宜在麻醉下进行，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，准确率不高，现已较少应用。膀胱肿瘤抗原BTA抗原测定：敏感度随着肿瘤分级和分期上升而提高。,-,83,其他检查,骨扫描：一般不做常规使用，只有在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。PET正电子发射断层扫描：无特异性，费用较高，一般不做为常规使用。,-,84,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术方法：(1)经尿道手术：电切、激光；(2)经膀胱肿瘤局部切除术；(3)膀胱部分切除术：切除距肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，输尿管开口在切除范围时，需切除并行输尿管膀胱吻合术。(4)膀胱全切除术：切除全膀胱、前列腺和精囊(必要时全尿道)，同时行尿流改道。,-,85,A表浅肿瘤(Tis、Ta、T1)的治疗,原位癌(Tis)：可行化疗药物(如羟基喜树碱)或卡介苗膀胱灌注，同时密切随诊。Ta、T1期肿瘤：经尿道切除为主要方法，术后采用膀胱内药物灌注(每周1次8次一疗程)。任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。,-,86,B浸润肿瘤(T2、T3、T4)的治疗,T2期肿瘤：分化良好、局限者可经尿道切除或膀胱部分切除术；较大、多发、反复发作及分化不良者应行膀胱全切除术。T3期肿瘤：分化良好、单个局限者也可采用膀胱部分切除术；浸润者需膀胱全切除。T4期浸润癌常失去根治性手术机会，可采用姑息性放疗或化疗。,-,87,预后及预防,预后：较肾肿瘤好，五年生存率各期不同：Ta、T1期，细胞分化I级者，5年生存率80%以上；T1期细胞分化II-III级者，5年生存率40%；T2、T3期需膀胱部分切除者5年生存率分别为45%和23%；T2、T3期需膀胱全切除者5年生存率16-48%；T4期：平均生存10个月，采用姑息性治疗者5年生存率6-10%。预防：减少致癌物接触，患者术后膀胱灌注抗癌药物。,-,88,前列腺癌CarcinomaofProstate,-,89,CaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。在我国较少见，近年发病率迅速增加。发病率黑人最高，白人其次，黄种人最低。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素密切相关。,-,90,CaP病理,98%为腺癌，多发生于前列腺外周带，大多数为多发病灶，易侵及前列腺尖部。前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学和细胞学特点相结合为基础，有时再加以免疫组化技术来确诊。CaP可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血性转移至脊柱、骨盆最多见。,-,91,CaP分级,国外根据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评估肿瘤的恶性程度，以Gleason分级最为普遍。采用五级10分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5分，最后分级的评分为两者之和。Gleason24分属于分化良好癌；57分属于中等分化癌；810分属于分化不良癌。,-,92,CaP分期,我国对前列腺癌多采用ABCD分期系统，分为四期：A()期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。B()期：肿瘤局限在前列腺包膜以内。C()期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官。D()期：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。,-,93,临床表现,多数无明显症状，少数以骨转移症状就医。常在直肠指检、BPH手术标本中偶然发现。肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。骨转移引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫神经症状。,-,94,诊断,直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断的三个基本方法。直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠超声：可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。PSA测定：前列腺癌PSA升高，极度升高多数有转移病灶。,-,95,CT、MRI：对前列腺癌的范围和分期有重要意义。,平扫显示前列腺右侧轮廓稍饱满，密度似有降低增强显示前列腺右侧叶片状低密度影，强化不明显，正常腺实质强化,平扫,增强,-,96,前列腺右侧外周带见一结节影，向后外侧突出,-,97,全身核素骨扫描：可早期发现骨转移病灶。CaP确诊依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经会阴前列腺穿刺活组织检查。,-,98,CaP的治疗,前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。期：可以不作进一步处理，严密观察随诊。期：年龄较轻能耐受手术者，可行根治性前列腺切除术；亦可植入放射行核素粒子(I125)内放射治疗。、期：以内分泌治疗为主。,-,99,根治性前列腺切除术：前列腺、精囊及邻近的膀胱颈整块切除，加盆腔淋巴结清扫。内分泌治疗：可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物(LHRH-A)，可以达到药物去睾的目的。,-,100,睾丸肿瘤TumorofTestis,-,101,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。是20-40岁青壮年最常见的实性肿瘤，多为恶性。病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。隐睾患者发病率较正常人高20-40倍。,-,102,病理,睾丸肿瘤,继发性,原发性,非生殖细胞肿瘤(510),生殖细胞肿瘤(9095%),精原细胞瘤,非精原细胞瘤,胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等,间质细胞瘤和支持细胞瘤等,-,103,临床表现,睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿瘤