易被忽视的角落：膈肌功能的评估和锻炼PPT课件

易被忽视的角落-膈肌功能的评估和锻炼,-,2,患者基本情况,-,3,初步治疗,抗感染治疗,神经专科治疗,营养支持,呼吸治疗,-,4,呼吸治疗,呼吸治疗,床旁纤支镜,目的：了解气道情况，对气道粘膜情况实时进行评估，给予气道内分泌物的吸引结果：病人肺部粘膜水肿充血较严重，考虑为肺部感染。,体位治疗,给予体位治疗，侧卧位体位为主，目的：胸部CT：以双肺下叶炎症以及坠积性肺不张为主，通过体位的改变来改善病人的通气血流比，结合肺复张，使塌陷的肺泡重新开放。,肺复张治疗,目的：在呼吸机上，使用较高的压力，将不张的肺泡重新开放做法：PEEP递增法，每日三次,由于病人神经中枢的情况在短时间病情难以缓解，有长期带人工气道的可能，在入科第三天对病人进行了床旁经皮气管切开术。,-,5,通过对病人呼吸系统的评估，进入停呼吸机流程，降低呼吸机参数，行自主呼吸试验（SBT）并停机，但停机失败。医疗组讨论，通过对病人呼吸系统的评估，排除了由于肺部感染造成的停机失败。由于病人脑梗塞位置位于脑干，不排除因为：,瓶颈及思考,呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍,呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）,-,6,呼吸中枢分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级部位，参与呼吸节律的产生和调节，共同实现机体的正常呼吸运动。,呼吸中枢受损,-,7,呼吸中枢受损,在1线切除，呼吸的节律性不受影响,猫脑干分段横切试验（1923年，英国，拉姆斯登）：,在2线切除，呼吸的节律仍能照常，表现为较深大呼吸,在3线切除，呼吸的变为不规则,在4线切除，呼吸停止,非随意呼吸中枢位于脑干，其中延髓呼吸中枢维持机体的基本的呼吸节律，脑桥呼吸中枢维持平稳、均匀的呼吸节律。,-,8,推测：患者梗塞部分位于脑干，可能损伤到脑桥和延髓呼吸中枢，引起呼吸节律紊乱，造成膈肌功能障碍。,呼吸中枢受损,呼吸肌-呼吸的动力来源,呼吸肌包括肋间肌和膈肌。膈肌:吸气时，膈肌收缩，膈顶下降，胸腔增大;呼气时，膈肌舒张，膈顶上升，胸腔缩小。在患者撤离呼吸机的过程中，我们更多关注的是肺部、循环系统的情况，而膈肌作为重要的呼吸肌成为了易被忽视的角落。,-,10,机械通气是一把双刃剑。较长的机械通气时间及机械通气使用不当将导致,呼吸机相关性的膈肌功能障碍(ventilator-induceddia-phragmaticdysfunction,VIDD),长期机械通气的患者中,有20%30%的患者存在脱机困难慢性阻塞性肺疾病患者更高达35%67%。,呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）,-,11,VIDD的病因,1.控制性机械通气患者的呼吸完全由呼吸机提供，膈肌处于完全去负荷状态，易发生萎缩。2.机械通气时间机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。3.肺容积肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。4.膈肌特性膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（AmJPhysiol.1989），膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。5.ICU相关因素ICU患者大多存在营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症等并发症,这些因素都可能影响膈肌血供以及营养的供给,从而促进VIDD的发生,-,12,目前对VIDD的临床诊断尚无统一的标准。如果危重患者在机械通气较长时间并恢复正常的呼吸功能后,仍存在脱机困难,在排除营养不良及全身性感染等并发症所致的脱机困难的原因后,应考虑VIDD的发生。结合本例患者，第一有较长的机械通气时间，第二机械通气早期以控制性通气为主，第三ICU住院期间曾出现过营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症。是VIDD的高发人群。,VIDD的临床诊断,-,13,既然患者高度怀疑停机困难的主要原因是那么，我们应当从哪些方面去应证患者的膈肌功能障碍？,呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍,呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）,-,14,膈肌功能的测定适用人群：神经肌肉疾病、慢阻肺患者等,膈肌功能的评估和测定,呼吸肌力量的实验室检查：1.最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）2.跨膈肌压力（Pdi）与最大跨膈肌压力（MPdi）（1）膈神经电刺激法（2）磁波膈神经刺激,呼吸肌耐力的实验室检查：1.膈肌张力时间指数（TTdi）是膈肌做功的个体化定量指标2.呼吸肌肉耐受时间（Tlim）特定强度的吸气阻力或特定的TTdi负荷下收缩所能维持而不发生疲劳的时间。,转运困难的危重症患者个性化的替代测定？,我们采用了：呼吸肌力量的ICU床旁监测：1.呼吸形式的改变2.间接测定最大吸气压（MIP）呼吸肌耐力的ICU床旁监测：耐受呼吸锻炼的时间特别加入床旁无创膈肌电活动的监测,-,15,膈肌功能的ICU床旁评估,呼吸形式的改变,病人在行自主呼吸试验模拟停机的情况下，RR约30次，潮气量为260ml，表现为典型的浅快呼吸。,最大吸气压MIP降低,膈肌电活动的变化异常,膈肌功能异常,MIP的间接测定方法：将呼吸机模式改为Spont模式，使用压力触发方式，逐渐增加压力触发灵敏度，观测患者能否触发呼吸机送气，能够触发的最大的压力灵敏度我们认为是他的MIP测定结果：Pimax约为-6cmH2O低于正常值（正常值MIP-20cmH20到-25cmH20）,患者做停机呼吸锻炼，5min后表现为浅快呼吸，心率血压上升，大汗淋漓，停机呼吸锻炼不能耐受,耐受呼吸锻炼的时间,-,16,膈肌电活动的变化Edi：,气道压、流速及容积改变,中枢神经系统,膈神经,膈肌兴奋（Edi）,膈肌收缩,胸廓和肺扩张,当前技术,呼吸机,膈肌电活动可用于评价膈肌功能及神经肌肉疾病的诊断和治疗,-,17,膈肌电活动的变化Edi：,导管安置,-,18,膈肌电活动的变化Edi：,监测方法：将患者的呼吸机模式调为Spont，触发方式调为压力触发，间断将触发灵敏度从2cmH2O，以2cmH20为梯度向上调，使用MAQUETServo-i的膈肌电活动监测记录每个触发灵敏度下的膈肌电活动Edi,-,19,膈肌电活动的变化Edi：,结果显示：1.患者能够触发的压力触发灵敏度下降2.膈肌电活动较弱3.随压力触发灵敏度的增加，Edi变化不明显患者可能存在膈肌功能障碍。,-,20,膈肌功能的锻炼,膈肌功能的锻炼,辅助通气模式,带负荷呼吸锻炼,停机锻炼,膈肌辅助呼气,使用Spont模式，使用较低的支持力度，充分调动病人的自主呼吸，锻炼膈肌功能，减少病人的发生VIDD（呼吸机相关性膈肌功能障碍）的风险。,将Spont模式调整为压力触发，测定病人的最大吸气压，将压力触发灵敏度调节比病人最大吸气压低2cmH2O的水平进行锻炼，每天两次，每次30min,从病人气切导管处接人工鼻进行氧疗，床旁观察病人情况，若生命体征发生较大改变时带机，记录病人停机时间，每天一次。,双手置于肋骨下，在病人自主呼吸的呼气相时，向前给予一个辅助的力量，辅助病人的呼气，每天2次，每次30min,-,21,治疗成果（1）,1.能够触发的压力触发灵敏度越来越高2.患者的膈肌电信号越来越强2.膈肌电活动与呼吸肌努力的相关性越来越好,-,22,治疗成果（2）,最大吸气压MIP（Pimax）,-,23,治疗成果（3）,病人停机时间,-,24,治疗成果（3）,病人停机时间,-,25,思考,虽然本例患者膈肌锻炼取得了一定的成果，膈肌功能障碍主要来源于中枢受损还是呼吸机相关性膈肌功能障碍（VIDD）仍不得知；条件允许的情况下，应当尽量对膈肌功能采用更精确的实验室检查来测定，若条件不允许，可以考虑使用上述具有ICU特色的床旁监测手段；COPD困难停机与神经肌肉疾病困难停机两者相比，使用这套办法的效果比较？国内膈肌功能评估和锻炼相关的研究众多，但是系统化具有指导意义的文献较少。,我们采用了：呼吸肌力量的ICU床旁监测：1.呼吸形式的改变2.间接测定最大吸气压（MIP）呼吸肌耐力的ICU床旁监测：耐受呼吸锻炼的时间特别加入床旁无创膈肌电活动的监测,-,26,膈肌作为呼吸肌的重要组成部分，是呼吸动力的重要来源。当工作中遇到撤机困难的患者的时候，除了常规的呼吸、循环的评估以外，应当更加注重膈肌功能的评估以及锻炼。让它不再处于,总结,被忽视的角落,-,27,谢谢聆听,易被