呼吸支持新技术的临床应用与评价2011解立新

呼吸支持新技术的临床应用与评价,解放军总医院呼吸病中心解立新,ARDS治疗现状,AcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumescomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistressssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed,2004;30:2197-2203.,ARDS病死率:30%-70%,常规呼吸支持技术的不足,难以纠正顽固性低氧，难以有效改善通气功能难以从根本上解决呼吸机相关肺损伤问题其他脏器功能不全的发生机率增加原发病的诊治：难以开展介入性检查气管镜，胸腔镜，开胸肺活检,3,高频通气（HFV）是一种高通气频率、低潮气量（VT）的通气方式，其通气频率至少为机体常规机械通气（CMV）频率的4倍，而VT近于或小于解剖死腔。主要包括高频正压通气（HFPPV）、高频喷射通气（HFJV）、高频射流阻断通气（HFFI）和高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517Hz。与CMV相比，HFOV采用较高的平均气道压（MAP）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，HFOV尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降低肺损伤的可能,4,高频振荡通气（HFOV）,由于HFOV频率高，潮气量小（14ml/kg），吸呼相的压差小，肺泡压仅为传统正压通气的1/51/15与其他HFV相比，HFOV采用主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，而侧枝气流供应使气体能更加充分的湿化，因此HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术,5,高频振荡通气（HFOV）,CHEST2007;131:19071916,常规在CPAP模式下应用，也可与IPPV模式联合应用，有利于气体弥散和分泌物清除HFOV已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，HFOV主要作为一种补救（rescue）措施运用于因采用CMV失败的ARDS患者一般认为，当患者在CMV治疗过程中出现下列情况时需尽快（1224小时内）考虑转换为HFOV：FiO260%，且PEEP15cmH2O，或MAP20cmH2O，或平台压30cmH2O,6,高频振荡通气（HFOV）,与其他治疗手段如吸入NO、表面活性物质、PFC、TGI、肺复张等联合应用可能会有一定的联合治疗作用,7,高频振荡通气（HFOV）,SuggestedInitialSettingsforHFOV,JIntensiveCareMed200924:215,8,高频振荡通气（HFOV）,HFOVforALI/ARDS:Systematicreviewandmeta-analysis,BMJ2010;340:c2327,Day1:Testforoveralleffect:z=3.60,P0.001,Day2:Testforoveralleffect:z=1.67,P=0.10,Day3:Testforoveralleffect:z=2.26,P=0.02,PaO2/FiO2ratioondays1-3.,9,高频振荡通气（HFOV）,HFOVforALI/ARDS:Systematicreviewandmeta-analysis,Hospitalor30daymortality,Testforoveralleffect:z=2.12,P=0.03,BMJ2010;340:c2327,10,高频振荡通气（HFOV）,HFOVforALI/ARDS:Systematicreviewandmeta-analysis,BMJ2010;340:c2327,Adverseevents,Barotrauma,Hypotension,Endotrachealtubeobstruction,Z=0.35,p=0.73,11,高频振荡通气（HFOV）,HFOVforALI/ARDS:Systematicreviewandmeta-analysis,Conclusion:HighfrequencyoscillationmightimprovesurvivalandisunlikelytocauseharmAsongoinglargemulticentretrialswillnotbecompletedforseveralyears,BMJ2010;340:c2327,12,12,AcomparisonofbiologicallyvariableventilationtoRMsinaporcinemodelofacutelunginjury,新的肺复张手法：Biologicallyvariableventilation(BVV)-NoisyMV,RespiratoryResearch2004,5:22,BVVisamodethatmimicsspontaneousbreath-tobreathvariability,incorporatingnaturalvariablenoiseintoavolume-targeted,controlledmode.Theventilatorisprogrammedtomodulaterespiratoryrateandtidalvolumewhilemaintainingafixedminuteventilationbasedonapreviouslygenerateddatafile,CriticalCare2010,14:210,13,13,AcomparisonofbiologicallyvariableventilationtoRMsinaporcinemodelofacutelunginjury,新的肺复张手法：Biologicallyvariableventilation(BVV)-NoisyMV,RespiratoryResearch2004,5:22,RM：40sec,40cmH2O,14,14,VariableTidalVolumesImproveLungProtectiveVentilationStrategiesinExperimentalLungInjury,新的肺复张手法：Biologicallyvariableventilation(BVV)-NoisyMV,AmJRespirCritCareMed.2009;179:684693,Pulmonaryperfusionmapsoftheleftlunginoneanimalwithacutelunginjuryinducedbylavage,lungrecruitmentseemstoplayapivotalrole,NAVA（NeurallyAdjustedVentilatoryAssist）,15,NAVA（NeurallyAdjustedVentilatoryAssist），是一种全新的功能通过监测患者膈肌电活动的信号，来感知患者的实际通气需要，提供合适的通气支持,Experimentalandclinicaldatasuggestsuperiorpatient-ventilatorsynchronywithNAVAAlthough,untilnow,littleevidenceprovesthesuperiorityofNAVAonclinicallyrelevantendpoints,itseemsevidentthatpatientpopulations(eg,COPDandsmallchildren)withmajorpatient-ventilatorasynchronymaybenefitfromthisnewventilatorytool,16,NAVA（NeurallyAdjustedVentilatoryAssist）,Neurallyadjustedventilatoryassist:aventilationtooloraventilationtoy?,RespirCare.2011Mar;56(3):327-35.,MO,Pump,CPB,体外膜肺氧合（ECMO）,体外膜肺氧合（ECMO）,改善氧合与通气肺休息低气道压低通气频率低吸氧浓度低温,VV-ECMO,VA-ECMO,ECMO技术已足以满足临床的需求,人工肺人工心脏泵管路系统集成化转运系统,H1N1-ECMO病例,实际选择病例的关键点,原发病是否可逆？呼吸衰竭诱因的控制，并发症的处理，合并症的处理机械通气时间及病程：尽早应用禁忌证/相对禁忌证绝对禁忌：脑血管病，抗凝禁忌相对禁忌：休克，免疫抑制，肺移植过渡,-ECMO是重症顽固性呼吸衰竭的最后希望所在,25,RespirCare.2010;55(2):144157,Pulmonaryvasodilatorsiteofactionintheendothelialandsmooth-musclecell,26,GC:guanylatecyclaseAC:adenylatecyclase,RespirCare2010;55(2):144157,PCS:prostacyclinsynthase.AA:arachidonicacid.,NOS:nitricoxidesynthaseL-arg:L-arginine,InhaledNitricOxide:Byusinganinhaledvasodilator,suchasinhalednitricoxide(iNO),selectivevasodilationofthepulmonarybloodvesselsinventilatedlungunitsmayoccur,oftenresultinginImprovedventilation-perfusionmismatchBetteroxygenationLowerpulmonaryarterialpressure,27,吸入一氧化氮（iNO）,Chest2010;137;1437-1448,28,吸入一氧化氮（iNO）,EffectofnitricoxideonmortalityforALI-AMetaAnalysis,Inclusionofthesetrialsdidnotaltersummarymortalityestimate(riskratio1.09,0.94to1.27),BMJ.2007;334(7597):779,29,吸入一氧化氮（iNO）,EffectofnitricoxideonPaO2/FiO2ratioat24hoursforALI-AMetaAnalysis,BMJ.2007;334(7597):779,Onthefirstdayoftherapy,NOwasassociatedwithsmallimprovementsinthePaO2/FiO2ratio13%higher,16mmHghigher,30,吸入一氧化氮（iNO）,EffectofnitricoxideonrenaldysfunctionforALI-AMetaAnalysis,BMJ.2007;334(7597):779,Nitricoxideincreasedtheriskofrenaldysfunctioninoneunblindedandthreeblindedtrialsthatenrolled72%ofpatientsinallincludedtrials(riskratio1.50,1.11to2.02),DespitethelackofevidencethatiNOimprovesimportantoutcomes,itisusedasrescuetherapyforrefractoryhypoxemiaClinicallysignificantimprovementinoxygenationfollowinginitiationofiNOshouldbedemonstratedwithinthefirsthouroftherapytojustifycontinueduseDose-rangingstudiessuggestthatpeakoxygenationbenefittypicallyoccurswithiNOdose20ppm,31,吸入一氧化氮（iNO）,Chest2010;137;1437-1448,Inhalationofprostacyclinsproducesselectivepulmonaryvasodilation,whichmightimproveoxygenationinsomepatientsAerosolizedprostacyclinoffersalower-costalternativetoiNOasapulmonaryvasodilator,32,Chest2010;137;1437-1448,吸入前列环素（InhaledProstacyclins）,Insummary,therearecurrentlyfewdatatosupporttheuseofinhaledpulmonaryvasodilatorsasalternativestoiNOforsevererefractoryhypoxemiainARDSalthoughthisapproachisincreasinglyusedbecauseofthehighcostofiNO.,33,Chest2010;137;1437-1448,吸入前列环素（InhaledProstacyclins）,34,全氟化碳（Perfluorocarbon）,PFC的生理作用具有较高的携氧及CO2能力，在肺内起着气体转运的作用“液态PEEP”效应，使萎陷的肺泡重新开放，降低肺泡表面张力，减少死腔受全氟化碳的重力作用，肺内上、下区域的血流得以重新分布，尤其是使肺下垂部位的血流相对减少，改善肺内通气/血流比促进肺内源性肺泡表面活性物质产生有利于肺泡及小气道分泌物的排出抑制肺组织的炎症反应，防止或减轻肺损伤；稳定细胞膜及抑制肺内炎症介质及细胞因子释放的有一定的抑制呼吸道细菌生长繁殖的作用,35,全氟化碳（Perfluorocarbon）,PFC,36,全氟化碳（Perfluorocarbon）,37,BritishJournalofAnaesthesia,2003,91(1):143-151,全氟化碳（Perfluorocarbon）,PFC临床治疗方式：全液体通气（TLV）：医疗成本太高，优势不明显部分液体通气（PLV）：临床RCT研究令人沮丧，PLV组气胸、低氧血症、低血压等并发症及病死率反而增高小剂量PLV(3ml/kg)组：有研究发现小剂量部分液体通气在促进氧合改善的同时，避免了较大剂量部分液体通气的诸多不良反应雾化PFC：动物实验研究结果支持，但是有明显的缺陷，没有临床支持汽化PFC：可能成为今后治疗ALI/ARDS的新的呼吸支持手段,38,全氟化碳（Perfluorocarbon）,39,将PFC加入呼吸机湿化器内使之汽化合适的吸入温度确定为38PFC用量为3.5ml/kg/次，200ml/次，2次/日，治疗3天，监测并随访相关指标,40,汽化吸入PFC,41,汽化吸入PFC,吸入组比对照组有明显统