STEMI的再灌注策略PPT参考幻灯片

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗策略,新乡医学院第三附属医院赵国安E-mail：guoanzhao,指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛（UA）急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型ACS急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）,急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）,2,斑块破裂+血栓形成=ACS,红色血栓,白色血栓,3,STEMI冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌需要紧急再灌注治疗！,Completelyblockedartery,TimeisMuscle！,4,STEMI再灌注治疗策略,PlanA:溶栓治疗药理学方法恢复血流消除血栓的药物效果不完全好出血风险高应用广泛PlanB:急诊PCI治疗采用器械恢复血流球囊扩张术支架更加有效出血风险低可以做急诊PCI的介入中心少-延误治疗,5,STEMI患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略,JAmCollCardiol.2004;44:671;Circulation.2004;110:588.,急诊转运,STEMI症状发作,120急诊室,急诊室处理措施12导ECGs如可能考虑入院前溶栓治疗EMS-needle30分钟内进行,目标,可以PCI治疗,不能PCI治疗,医院溶栓:入院30分钟内,急诊室治疗方案,院内转运,“黄金时间”=发病60分钟内,缺血总时间:120分钟内,患者,急诊,院前溶栓治疗30min,急诊转运急诊至球囊扩张90min患者自行转运从入院到球囊扩张90min,派送1min,5分钟,8分钟,快速呼叫派急救车,6,GRACE登记研究数据,再灌注治疗开始时间决定治疗的获益程度,时间=心肌！时间=生命！黄金时间是120min,直接PCIDoor-to-Balloon,溶栓Door-to-Needle,7,8,溶栓治疗,每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1),11.5,9.6,N=29286,N=29316,Lancet1994,343:311,9,溶栓治疗目前仍然为广泛应用的STEMI再灌注策略！,1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288293.2.HasdaiDetal.EurHeartJ2002;23:11901201.3.WiviottSDetal.JAmCollCardiol2004;44:783789.,EHS=EuroHeartSurvey,10,我国PCI现状,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施2005年，中国PCI数量仅为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,11,即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右,2823ACS患者,RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究),12,Age-adjustedsurvivalcurves,入院前溶栓,直接PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,DanchinNetal,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,USIC2000研究,13,尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率,Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours),Absolute%differenceinmortalityat35days,3.5%,2.5%,1.8%,1.6%,0.5%,0.0,1.0,3.0,2.0,4.0,0123467121224,TheFibrinolyticsTherapyTrialistscollaborativegroup.Lancet.1994;343:311.,时间对再灌注治疗非常重要！,14,12小时无临床益处,3-12小时只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗,15,D,尿激酶,链激酶,重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）,替奈普酶（TNK-tPA）,溶栓药物,D,E,16,几种溶栓剂的主要特点,17,溶栓治疗的适应症,18,溶栓治疗的禁忌症,19,用于ST段抬高的AMI早期（12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI进行溶栓治疗则无临床益处无溶栓禁忌症年龄75岁的老年患者，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）成功溶栓治疗后应行早期的冠状动脉造影及PCI治疗，早期PCI治疗可降低院内再梗死发生率和2年的死亡率注意：非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗！,溶栓治疗小结,20,21,STEMI:TIMI血流与死亡率,GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.,22,STEMI:溶栓的TIMI3级血流率,ACC/AHAGuidelines,2000361:1320,5RCTs*荟萃分析结果(n=2911),27,溶栓治疗失败补救PCI:可行!,介入治疗保守治疗,事件数/样本量,00.511.522.53,相对危险（RR）,死亡/再发心梗,ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006,POBA研究,支架研究,28,STEMI补救PCI推荐指征,29,ASSENT-4PCI研究90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet2006;367:569-78,30,NRMI2,Door-to-BalloonTime(minutes),MVAdjustedOddsofDeath,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,n=2,230,5,734,6,616,4,461,2,627,5,412,CannonCP,JAMA2000,急诊PCIDoor-to-Balloon时间和病死率的关系,31,Symptomballooninflation(min),One-yearmortality,%,6RCTsofPrimaryPCIbyZwolleGroup19942001N=1791,RR=1.08foreach30mindelay(P=0.04),P0.0001,121086420,060120180240300360,STEMI症状发生到球囊时间和病死率的关系,DeLuca,Suryapranata,Circ109:1223,2004,PCI时间每延迟30分钟1年相对死亡风险升高7.5%,32,p=0.006,6hrs,AllPatients,Low-Risk,p=NS,High-Risk,STEMI症状发生到PCI时间1年死亡率分析,33,VS.,34,PAMI,Grinesetal.NEnglJMed1993;328:673,n=395,12h,35,GUSTOIIb,29%,NEnglJMed1997;336:1621,n=1138in57hosp,12h,30days,36,PRAGUE-2,EurHeartJ2003;24:94104,30天死亡率比较,37,PCI,Frequency(%),P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.0004,P=0.032,P0.0001,Death,Death,noSHOCKdata,ReMI,Rec.Ischemia,TotalStroke,Hem.Stroke,MajorBleed,DeathMICVA,Fibrinolysis,KeeleyE.etal.,Lancet2003;361:13-20.,PCIvs溶栓治疗：STEMI治疗短期临床结果23个临床实验，n=7739(溶栓3867，P3872)，4-6w,38,PCIvs溶栓治疗：STEMI治疗长期病死率,Huynh,T.etal.Circulation2009;119:3101-3109,急诊PCI的长期病死率下降24%！,39,溶栓,PCI,溶栓vsPCI,究竟选哪一种,40,PCI-相对延迟时间增加会降低PCI相对溶栓治疗的获益,PintoDS,etal.Circulation.2006;114:2019-2025.*BetriuA.AmJCardiol.2005;95:100-101.,OddsofDeathWithFibrinolysis,PCI-RelatedDelay(door-to-balloondoor-to-needletime),min,PCIBetter,FibrinolysisBetter,2.0,1.5,1.25,1.0,0.8,0.5,60,75,90,105,114,135,150,165,180,RandomizedStudies*,N=19509，645家医院,两项再灌注治疗的优劣取决于治疗时间！,41,总结,临床医生必须综合考虑:院前延误STEMI危险因素(年龄,梗死部位,休克)出血的风险转诊时间/PCI相对延误时间,42,总结,以下情况溶栓治疗是合理的：不具备急诊PCI条件(ClassI)症状出现时间短(1hr)(ClassI)急诊P