国家基本药物临床应用指南培训

,国家基本药物临床应用指南培训,余中成重庆市万州区人民医院2014-10-22,新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了显著成效。国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。,治疗指南（STGs）出台背景,治疗指南（STGs）定义,有助于医生或患者在特定临床条件下，确定恰当医疗保健决定的系统性规定。,3,为什么需要指南？,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益专业分科细化的弥补,4,STG指南制定必须严谨、科学列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物),18,我国基本药物胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量120g/m2，或有心房扩大（LA35mm）。,高血压心脏损害,44,药物治疗1.治疗原则控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能受损程度。2.药物选择（1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室肥厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如缬沙坦口服剂量80160mg，1次/日。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB），如氨氯地平5mg，1次/日；或（和）小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲哒帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受体阻断药美托洛尔25mg，一日2次。,高血压心脏损害,45,药物治疗（2）患者出现心功能不全症状，可选缬沙坦，初始剂量40mg/d，逐渐加量，目标剂量160mg，一日12次。可联用受体阻断药美托洛尔12.5-50mg，一日2次；必要联合袢利尿剂呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺内酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB类药物，如血压较高并控制不良时如需要使用，应选择氨氯地平。（3）对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予受体阻断药美托洛尔口服初始剂量6.25mg，一日23次，以后视临床情况每24周可增加剂量，最大剂量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB类药物可降低房颤发生率，依那普利口服常释剂型510mg，一日2次；缬沙坦口服剂量，80160mg，一日1次。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日100mg。其他见心律失常章节相关内容。,高血压心脏损害,46,注意事项高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转三级综合医院或专科医院进行超声心动图检查。对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。,高血压心脏损害,47,急性冠状动脉综合征,概况急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。,48,诊断要点1.ST段抬高心肌梗死（1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。3）诱因：不明显。4）持续时间：常持续至20分钟以上。5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。（2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。,急性冠状动脉综合征,49,诊断要点1.ST段抬高心肌梗死（3）辅助检查1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。（4）诊断：具备以下3条中的2条：1）缺血性胸痛的临床表现。2）心电图的动态改变。3）心肌酶升高。,急性冠状动脉综合征,50,2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（1）症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。（2）体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。,急性冠状动脉综合征,51,2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（3）辅助检查1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。（4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV）以及心肌损伤标记物测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不稳定心绞痛诊断。,急性冠状动脉综合征,52,药物治疗1.治疗原则镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往三级综合医院或专科医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等。2.药物选择（1）阿司匹林首剂，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。（2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml盐水中静滴，以20-30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速。（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻断药。（4）频发性心肌缺血并且受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓30mg，3次/日起始量治疗。（5）如血压偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80-160mg，1次/日，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。,急性冠状动脉综合征,53,注意事项1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心。2.一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至三级综合医院或专科医院治疗。3.服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生。,急性冠状动脉综合征,54,扩张型心肌病,概况扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)是原发性心肌病中最常见的，主要特点是不明原因的心脏扩大、收缩功能不全。起病缓慢，三大常见症状为心功能不全、心律失常和栓塞。多数病情逐渐进展，死亡原因为顽固性心衰或恶性心律失常。,55,诊断要点1.症状：原因不明的左心室或双心室扩大，心脏收缩功能降低；临床症状包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。2.体征：心脏扩大，第一心音减弱，心前区收缩期杂音。出现心力衰竭时可以出现呼吸困难、下肢水肿，肺部啰音等体征。3.辅助检查（1）心电图：可见窦速、各种室内传导阻滞、多种心律失常和广泛的非特异的ST-T改变。（2）胸片：心脏扩大。（3）超声心动图：全心扩大，心室壁弥漫性的运动减弱，左室射血分数低于50%。4.排除其他特异性或地方性心肌病。,扩张型心肌病,56,药物治疗1.治疗原则预防导致心衰加重的诱因，如劳累、感染、心律失常、快速输液等。药物治疗主要针对心功能不全。2.药物选择（1）心衰急性加重期：采用静脉强心、利尿、扩血管治疗。1）首选呋塞米20-40mg静推或肌注，疗效差者可增加剂量。2）扩血管药物选择硝酸甘油或硝普钠静滴。硝酸甘油起始剂量每分钟5-10ug，硝普钠起始剂量每分钟10ug/kg。3）强心选择去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀释后静推，使用前要注意患者的心率不能过慢，有严重心动过缓病史者慎用。,扩张型心肌病,57,扩张型心肌病,（2）慢性心功能不全：与心衰缓解期用药原则相同，选用口服药物，包括：1）利尿剂：氢氯噻嗪每日25mg，合并严重肾功能不全者呋塞米每日20mg。症状好转可间断服用。2）地高辛：一般每日0.125mg，肥胖或心脏很大者可能需要用到每日0.25mg。3）血管紧张素转移酶抑制剂：可以改善预后，应长期服用。可以选择依那普利一日10-40mg，分两次服用。原则上使用患者血压能够耐受的最大剂量。4）血管紧张素AT1受体拮抗剂（ARB）：改善心室重构，减少再住院率。缬沙坦80-160mg，一日1次。从小剂量开始逐步增加至常规剂量。5）受体阻断药，首选美托洛尔一日12.5-250mg，两次服用，同样使用患者最大耐受剂量长期服用；或比索洛尔初始剂量1.25-2.5mg，一天1次，逐步加量。6）曾有明确心衰的患者可以加用螺内酯每日20mg。,扩张型心肌病,（3）心律失常：平时无症状心律失常无需治疗。快速心房颤动，合并急性心衰静脉给予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，无明显心衰者可以口服美托洛尔或阿替洛尔12.5-25mg；持续房性或室性心动过速、心房颤动可以静脉给予胺碘酮，首剂150mg加入5%GS溶液250ml，20分钟内滴入（滴入时间不得短于10分钟），然后以每分钟1-1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.5-1mg。,注意事项1.长期使用利尿剂应每月复查电解质，防止低血钾。2.开始服用AECI后2周要复查肾脏功能，如血肌酐及血钾。3.长期服用地高