2型糖尿病社区管理技术201807.ppt

2型糖尿病患者健康管理服务规范及社区管理技术糖尿病社区管理技术,胡延生主任医师尤溪县总医院,主要内容,一、高血糖的检出,二、糖尿病的诊断,四、糖尿病的随访管理,五、糖尿病患者的双向转诊,六、糖尿病管理的考核评估,三、糖尿病的治疗,一、高血糖的检出,高血糖检查血浆血糖测定：空腹血糖、餐后血糖和随机血糖。诊断糖尿病的依据。指血血糖测定：为临床诊断和治疗提供初步依据。尿糖检测：诊断糖尿病的重要线索。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTT试验,一、高血糖的检出,机会性筛查日常诊疗过程中增加血糖检测；利用医疗相关机构，放置便携式血糖仪进行血糖测量。各类从业人员健康体检、建立健康档案、进行基线调查等进行血糖检测，义诊、健康知识宣传活动时，进行血糖检测,一、高血糖的检出,高危人群筛查高危人群定义：有糖调节受损史；年龄45岁；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族；有巨大儿（出生体重4kg）生产史；妊娠糖尿病病史；高血压或正在接受降压治疗；血脂异常或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者；有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；BMI24kg/m2的多囊卵巢综合征患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；静坐生活方式者。,一、高血糖的检出,高危人群筛查筛查方法和频率：推荐采用OGTT（同时检查空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。OGTT有困难，可筛查空腹血糖。但是仅筛查空腹血糖，会有漏诊的可能性。OGTT结果正常，3年后应重复检查。糖调节受损史人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群IGT人群每年约有6%10%的个体进展为2型糖尿病。,二、糖尿病的诊断,采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）IFG定义为空腹血糖升高，即FPG6.1mmol/L7.0mmol/L同时2hPG7.8mmol/L；IGT则定义为糖负荷后2h血糖升高，2hPG7.811.1mmol/L，同时FPG1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动步骤先进行510分钟的热身，然后保持运动2030分钟,最后做510分钟的恢复运动。频率及强度：每周运动5天，每次30分钟；中等强度（50%70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。,三、糖尿病的治疗,非药物治疗运动指导中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。运动量大或激烈运动时应调整食物及药物，以免发生低血糖。,三、糖尿病的治疗,非药物治疗运动指导戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。劝告停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。心理问题干预抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，不利于血糖的控制。鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。有焦虑、抑郁表现的患者应及时进行相关量表的筛查，必要时转诊。,三、糖尿病的治疗,非药物治疗血糖检测了解血糖的控制水平和波动情况。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测，教会正确的监测血糖的方法。血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式，应灵活掌握。疑有低血糖应重点监测餐前血糖；睡前血糖正常、空腹血糖偏高应监测凌晨血糖等；血糖控制差的患者增加监测频率，每日47次，直到血糖得到控制使用胰岛素治疗的开始阶段每日5次，达到治疗目标后每日24次病情稳定且血糖控制理想均可适当减少监测次数如每周24次。,三、糖尿病的治疗,非药物治疗血糖检测血糖监测方案注：5点血糖：空腹、三餐后2小时、睡前；7点血糖：三餐前后、睡前,三、糖尿病的治疗,药物治疗口服降糖药单药治疗二甲双胍2型糖尿病患者的一线治疗用药，可以使HbA1c下降1.0%2.0%，主要副作用为胃肠道反应。如无禁忌症且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。磺脲类我国常用降糖药物。主要作用是促进胰岛B细胞分泌胰岛素，可以使HbA1c降低1.0%2.0%。如果使用不当可以导致低血糖，还可以导致体重增加。格列奈类为非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。可降低HbA1c0.3%1.5%。需在餐前即刻服用。常见的不良反应是低血糖和体重增加。,三、糖尿病的治疗,药物治疗口服降糖药-糖苷酶抑制剂主要作用是延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖峰值。可使HbAlc下降0.5%0.8%，常见不良反应为胃肠道反应等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂主要作用是葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌。可降低HbA1c0.51.0%TZDs是胰岛素增敏剂，可以使HbA1c下降1.0%1.5%。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是常见不良反应。两种口服药物联合治疗联合原则:同一类药的不同药物之间避免同时应用;不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用。,三、糖尿病的治疗,药物治疗胰岛素治疗根据来源和化学结构：分为动物胰岛素(1代胰岛素)、人胰岛素（2代胰岛素）、胰岛素类似物（3代胰岛素）；根据作用特点的差异：分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）推荐采用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素综合治疗除降糖治疗外，还应该综合控制血压、血脂和抗凝。降压治疗：控制目标为130/80mmHg，首选ACEI或ARB。调脂治疗：降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。使用他汀类调脂药。阿司匹林用于心血管疾病的二级预防/一级预防，凡是有适应症者，都应该开始和维持阿司匹林治疗。,三、糖尿病的治疗,药物治疗中国糖尿病防治指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路径。,四、糖尿病的随访管理,随访方式门诊随访、家庭随访、电话随访。随访内容初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史。已经诊断的糖尿病患者，询问以往的治疗方案和血糖控制情况，体格检查：身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动；实验室检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规和肝肾功能；特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查；若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。,四、糖尿病的随访管理,临床监测随访方案,四、糖尿病的随访管理,随访内容综合患者的年龄和心血管疾病史等；确定血糖控制的个体化最初目标；针对性地制定饮食和运动的方案；肥胖患者确定减轻体重的目标；建议患者戒烟和限酒。根据具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用；指导进行自我血糖监测，并做好记录；告诉下次随诊的时间及注意事项。：,四、糖尿病的随访管理,管理目标全面管理、全面达标，（血糖、血压、血脂、BMI均达标）。中国2型糖尿病综合控制目标,四、糖尿病的随访管理,患者自我管理专业人员的协助下，通过培训、咨询、指导、健康教育等方式帮助掌握自我管理所需的知识和技能，提高患者自我管理能力降低危险因素，控制发病率。创新管理方式推广团队管理一体化防治管理互联网+慢性病管理结合家庭医生签约服务医疗联合体管理为糖尿病患者提供连续、综合、便捷的管理服务。,五、糖尿病的双向转诊,转诊目的适时地实施双向转诊是为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。转诊对象转往上级医院初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。急性并发症；严重低血糖或高血糖伴或伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）反复发生低血糖。血糖、血压、血脂长期治疗（36个月）不达标者。糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案制定和疗效评估在社区处理有困难者,五、糖尿病的双向转诊,转诊对象慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病糖尿病肾病导致的肾功能不全；视网膜病变导致的严重视力下降外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足)血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。出现严重降糖药物不良反应难以处理者。转往基层医疗卫生机构初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者。转诊后24周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果。转回社区糖尿病患者，恢复常规随访，预约下次随访时间。,六、糖尿病管理的考核评估,考核目的了解年度糖尿病管理项目的进展情况和实施效果；总结经验、发现问题，促进项目规范管理和服务质量提高。组织实施分级管理，每年国家、省、市、县卫生行政部门负责组织全覆盖，各乡（镇）、社区的基层医