临床微生物标本的正确采集与运送

2018/1/28,Dr.HU Bijie,1,临床微生物标本正确采集与运送,复旦大学附属中山医院胡必杰,2018/1/28,Dr.HU Bijie,2,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,2018/1/28,Dr.HU Bijie,3,微生物让人类步步为营，我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,2018/1/28,Dr.HU Bijie,4,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的,2018/1/28,Dr.HU Bijie,5,血培养标本采集与运送,2018/1/28,Dr.HU Bijie,6,关于血培养,怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是A 1次B 至少2次 C 4次D 越多越好如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是A 100/ml,痰、尿标本不能及时运送呢？,2018/1/28,Dr.HU Bijie,7,报警时间48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,真菌生长报警时间 （177株，19932000年）,2018/1/28,Dr.HU Bijie,8,你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：,A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,2018/1/28,Dr.HU Bijie,9,血培养的数量,研究结果一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为96CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南：血培养的原则和流程,2018/1/28,Dr.HU Bijie,10,血培养的采血量,对于成年患者，每套血培养瓶推荐的采血量为20至30ml对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1,2018/1/28,Dr.HU Bijie,11,血培养中需氧瓶与厌氧瓶的分配,对于常规的血培养，建议采取包括需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的采血量时，首先应进行需氧瓶的培养,2018/1/28,Dr.HU Bijie,12,皮肤消毒与污染防治,碘酊、次氯酸和洗必泰的消毒效果要好于碘酒碘酊和洗必太的消毒效果大致相当消毒次序消毒皮肤范围,2018/1/28,Dr.HU Bijie,13,标本的运送,血培养瓶在采血接种后必须马上送检血培养瓶在采血接种后在室温中不得超过数小时血培养瓶不得在采血接种后放入冰箱或冷冻,2018/1/28,Dr.HU Bijie,14,添加剂（树脂、活性炭、抗凝剂）,和无添加剂的血培养瓶相比，拥有添加剂的血培养瓶的阳性率更高含有添加剂的血培养瓶的阳性率更高，但同时污染菌的生长也会更迅速,2018/1/28,Dr.HU Bijie,15,常见问题,厌氧菌培养有价值吗？真菌培养需要另开单子吗？分枝杆菌培养有专门的培养瓶吗？骨髓培养能增加阳性率吗？开始治疗后，间隔多少长时间复查？,2018/1/28,Dr.HU Bijie,16,真菌血培养,有三种自动化的血培养系统可以进行真菌血培养真菌血培养最好在需氧瓶进行能够中和灭活抗生素的血培养瓶可以提高真菌的检出率,2018/1/28,Dr.HU Bijie,17,婴幼儿的血培养,不必像成年患者一样采取2至3套血培养瓶一些研究建议只采取一瓶需氧瓶进行培养对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1,2018/1/28,Dr.HU Bijie,18,特别注意：感染性心内膜炎,抽取血培养的时机ABE：必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内抽取血培养SBE：(1)在30min-1h之内连续抽取数套血培养;(2)皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。必须取自外周静脉而非留置的静脉装置,否则会判有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论；抽取血培养的数量最佳的血培养数量不确定，但只抽单瓶血培养是不够的多套血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等）建议：起始采集3套血培养，如24小时内仍报告阴性，则继续采集2套血培养，全部培养为5套。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,19,血培养镜检,2018/1/28,Dr.HU Bijie,20,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院210瓶/天复旦大学中山医院2050瓶/天香港玛丽医院200瓶/天台湾大学医院300瓶/天John Hopinks Hospital 300400瓶/天,2018/1/28,Dr.HU Bijie,21,台大医院微生物科,2018/1/28,Dr.HU Bijie,22,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员医师4人技术员30余人文秘和工人约30人每天接收标本约800份血培养200300份痰培养约100份 工作制度（24小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至1小时,2018/1/28,Dr.HU Bijie,23,John Hopinks Hospital每天接受血培养标本300400份！,2018/1/28,Dr.HU Bijie,24,明尼苏达州一所社区医院,2018/1/28,Dr.HU Bijie,25,2006.4.17 WHO专家参观中山医院,2018/1/28,Dr.HU Bijie,26,复旦大学附属中山医院血培养,2018/1/28,Dr.HU Bijie,27,血培养结果分析（复旦大学附属中山医院，2004.12007.12）,3202株血培养分离菌2279例（剔除重复菌）BSI,2010年度上海市感染管理督查方案,29,血培养送检正确率逐年改善，血流感染（BSI）漏诊病例减少,2006年：采样方法错误严重，怀疑有血流感染时，绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，正确率不足20%2007年：大多医院已经有很大改善，全市平均双份送检率达到82.3%2008年：进一步改善，全市平均双份送检率高达98.6%2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60%,2018/1/28,Dr.HU Bijie,30,痰培养标本采集与运送,2018/1/28,Dr.HU Bijie,31,病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫,2018/1/28,Dr.HU Bijie,32,我国痰细菌培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,2018/1/28,Dr.HU Bijie,33,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,2018/1/28,Dr.HU Bijie,34,标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！,咳痰标本,2018/1/28,Dr.HU Bijie,35,5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较,2018/1/28,Dr.HU Bijie,36,咳痰标本不合格，你退检吗？,如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。复旦大学中山医院的做法痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样.镜检：WBC？，SEC？痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）,2018/1/28,Dr.HU Bijie,37,哪些实验室因素，影响检验结果,痰标本的洗涤与匀化质量评估（细胞学筛选）接种平板：质量，血、巧克力、麦康凯，选择性培养环境：CO2培养时间：24h，48h菌落观察水平结果报告形式：所有菌种/群（?），半定量,2018/1/28,Dr.HU Bijie,38,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB开胸肺活检open-lung biopsy，OLB经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA操作：质量评价与退检，洗涤与消化，(半)定量与增菌培养,2018/1/28,Dr.HU Bijie,39,经人工气道采样,导管吸痰（ETA）防污染毛刷(PSB)防污染灌洗(PBAL),2018/1/28,Dr.HU Bijie,40,2018/1/28,Dr.HU Bijie,41,常见问题,下呼吸道吸出的痰可以做增菌培养吗？哪些标本可以做厌氧菌培养？常规涂片检查能检出什么？痰真菌培养应该几天出报告？结核快速培养需要另开单子吗？,2018/1/28,Dr.HU Bijie,42,尿培养标本采集与运送,2018/1/28,Dr.HU Bijie,43,临床案例,某男，90岁，脑梗后，因咳嗽、发热入院，痰粘咳不出，胸片示两肺纹理增加，尿常规见WBC150 。多种抗生素治疗无效，改用头孢他啶和环丙沙星也仍低热。,如何诊断和治疗？,尿培养：肺克10万/ml，ESBL,2018/1/28,Dr.HU Bijie,44,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,45,尿液,中段尿导尿管导尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者，可暂存4冰箱,2018/1/28,Dr.HU Bijie,46,清洁中段尿液,尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿详细告知病人以下操作步骤女性病人取舒适位坐于马桶上并向一侧尽量伸展自己的膝部收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗生殖器部位用手握杯子外面，但不要触及杯子边缘。舍弃开始小部分尿液，取后面的尿液，充满杯子的一半。小心旋紧杯子的盖子。男性病人退回包皮并清洗龟头按上述步骤-收集标本,2018/1/28,Dr.HU Bijie,47,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中。标记 申请单上注明尿液采自留置导尿管。运送 30分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验室没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,48,耻骨上穿刺吸取尿液,常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌带螺旋帽尿杯中并送往实验室。可用于厌氧菌检测,2018/1/28,Dr.HU Bijie,49,手术切口与软组织感染标本采集与运送,2018/1/28,Dr.HU Bijie,50,手术切口、烧伤创面与脓液,采取病灶深部的脓液和分泌物脓肿采样方法采样前局部免用抗菌药物或消毒剂,2018/1/28,Dr.HU Bijie,51,皮肤组织标本（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）,标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,52,方法,未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都置于厌氧培养基中。开放病灶和脓肿：尽量去除表面菌落，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。也可对渗出液作需氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。烧伤伤口：清创，出现渗出液后以拭子用力采集，仅作需氧培养。也可送检活检组织标本。脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。标记：不要只写“伤口”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,53,迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏。皮肤消毒对培养结果至关重要。革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域或基底部采集标本。小儿要求：小儿感染常出现皮疹如水泡等，应在这些地方仔细采集标本培养以发现病原体。创伤标本如没有炎性细胞可能说明采集了表皮正常菌群，与疾病过程无关，应重新采集。,2018/1/28,Dr.HU Bijie,54,传统的棉签会严重不少细菌的生长,2018/1/28,Dr.HU Bijie,55,您认识这些工具吗：运送培养基？,2018/1/28,Dr.HU Bijie,56,粪便标本采集与运送,2018/1/28,Dr.HU Bijie,57,你会选择粪便检验项目吗？,粪常规培养：沙门菌，志贺菌粪特殊培养：霍乱与副霍乱菌，弧菌粪真菌培养：价值？粪艰难梭菌培养：不常规进行,2018/1/28,Dr.HU Bijie,58,粪便,用棉拭挑粪便插入CaryBlair运送培养或pH7.0的磷酸盐甘油不易获取粪便者或婴幼儿，可用肛拭(拭子前端先用无菌甘油水湿润),2018/1/28,Dr.HU Bijie,59