重症哮喘的诊断及治疗ppt课件

.,1,重症哮喘的诊断及治疗,太原太航医院杜晶,.,2,支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题,支气管哮喘：是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。中国有2900万哮喘患者.临床患病率达2.1%.近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。,.,3,哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病；慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。,.,4,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（粘液血浆渗分泌水肿出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,.,5,全面控制哮喘的目的,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF(峰值呼气流速)昼夜变异率30次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,.,20,重症哮喘的临床表现,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”。,.,21,哮喘严重程度的评估,气道阻塞程度的检查需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR30%预计值，并且在治疗1小时后PEFR40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同时应密切观察患者的临床进展。,.,22,哮喘严重程度的评估,动脉血血气分析常规实验室检查痰液检查可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。胸部线检查表现为肺过度充气。心电图检查,.,23,重症哮喘的治疗,重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生.哮喘持续状态的治疗强调个体化。去除病因和诱因,.,24,重症哮喘的治疗,氧疗支气管扩张剂糖皮质激素纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱控制感染机械通气营养疗法镇静剂应用和精神安慰防治并发症,.,25,支气管扩张剂,首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化吸入(0.5mg/kg/h)。,.,26,支气管扩张剂,定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q48h,严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/,.,27,支气管扩张剂,2-激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素0305毫克，20分钟后可重复1次。,.,28,支气管扩张剂,茶碱类常用的药物为氨茶碱，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。,.,29,支气管扩张剂,24小时内未使用过茶碱类药物的患者氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg静注20-30分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。,.,30,支气管扩张剂,抗胆碱类药可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与2-激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。,.,31,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,主要作用机制多环节炎症抑制干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,.,32,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,.,33,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,.,34,哮喘的激素治疗-静脉给药,常用激素剂量及方法：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mgbid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。,.,35,哮喘的激素治疗-静脉给药,停用全身激素：无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,.,36,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为0200毫升/小时，若有心衰时补液量可减少。,.,37,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用2激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质变化，及时补钾。,.,38,控制感染,视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。,.,39,机械通气,机械通气的原则对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；改善患者的通气和气体交换；清除气道内的分泌物。,.,40,危重型哮喘机械通气的适应证,绝对适应证1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。,.,41,危重型哮喘机械通气的适应证,相对适应证1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。,.,43,上机时机的把握,重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。,.,44,哮喘机械通气的基本原则,在保证SaO290%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。,.,45,哮喘机械通气的通气模式,开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。,.,46,拔除气管内导管的操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项；3.抬高头部，和躯干成4090角；4.检查临床的基础情况(物理体征和血气等)；5.床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；6.备有随时可重新插管的各种器具；7.经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的分泌物,.,47,拔除气管内导管的操作程序,8.如插管时间3天，拔管前0.51小时，壶入地塞米松25mg9.完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；10.鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；11.检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)；12.如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。