CKD营养治疗原则

.,CKD的营养管理,.,CKD的营养治疗流程：,.,终末期肾病病人机体营养异常,肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低蛋白质、肽和氨基酸聚集及其代谢产物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集,小肠对钙、铁、叶酸、维生素B2、维生素D3吸收降低,对盐酸吡哆醇清除增加拮抗多种维生素活性,易出现叶酸、维生素B6、维生素C、1，25-（OH）2D3缺乏,易出现型高脂血症、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加,血脂蛋白（a）增加（300mg/L）,胞液钙浓度增加,葛可佑总主编，中国营养科学全书，2004人民卫生出版社,.,营养治疗目的,减少含氮代谢产物的生成,缓解临床症状,改善营养状况,延缓CKD的进展,推迟进入透析,.,CKD的营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005,.,透析前营养治疗原则,热能充足,优质低蛋白,限磷补肉碱,补充微量营养素,纠正电解质紊乱,.,热能,供给充足热能，提高蛋白质利用率,热能供给不足时，摄入的蛋白质可通过糖异生途径提供热能，同时机体组织中的氨基酸也被消耗，加重氮质血症，组织蛋白合成只在足够热能供给时才能顺利进行,达到或保持理想体重,按照3035kcal/kg.d供给,.,CKD时蛋白质代谢特点及供给,.,CKD对氨基酸代谢的影响,1、CKD患者普遍存在蛋白,质/氨基酸代谢异常和营养不良,其血液和组织内的氨基酸水平有明显异常,2、CKD时不但有内源蛋白,质和(或)氨基酸的代谢改变,而且存在外源性蛋白质代谢的损害,而由此引起的机体蛋白贮存丢失与慢性肾衰患者的病死率紧密相关,.,代谢性酸中毒,激活,支链酮酸脱氢酶,支链氨基酸加速氧化反应,CKD对氨基酸代谢的影响1、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平及相应的酮酸水平下降,支链氨基酸及相应酮酸水平下降,.,CKD对氨基酸代谢的影响,2、丝氨酸3、酪氨酸,甘氨酸转化为丝氨酸障碍苯丙氨酸羟化异常,4、总色氨酸，游离色氨酸水平正常血浆蛋白质结合色氨酸减少,.,CKD时某些氨基酸水平升高,同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基组氨酸含量上升,血清同型半胱氨酸水平与心血管及外周血管发病率和死亡率之间存在显著相关,.,CKD时蛋白质代谢改变,血清白蛋白转铁蛋白,1、蛋白质摄入减少3、疾病原因使蛋白质漏出增多,2、机体内蛋白质合成降低4、代谢性酸中毒刺激，使蛋白质分解增多,.,小贴士：为何补充-酮酸,CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基酸总量下降,-酮酸为必需氨基酸碳骨架结构，可在不增加氮负荷的条件下转变成相对应的必需氨基酸。补充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再,利用，达到“节氮作用”,-酮酸通过转氨基可生成的必需氨基酸：,缬氨酸亮氨酸,苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸,组氨酸（对于CKD患者也属于EAA）,.,蛋白质,优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白质按照0.8g/kg.d供给,CKD3期蛋白质按照0.6g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂,量0.12g/kg.d,CKD3期如患者可耐受，蛋白质按照0.4g/kg.d供给，同时,加用酮酸，剂量0.2g/kg.d必要时采用麦淀粉饮食.表格表示,.,脂肪,脂肪供能比占总热量2030%限制饱和脂肪摄入，10%以内限制胆固醇摄入，148mmolL时，以及CKD5期血磷177mmolL时，每日磷摄入量应控制在800l000mg,CKD5期，特别是透析的患者，由于残余肾功能的,显著下降及透析清除的有限，常需要同时服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收,.,CKD对钙代谢的影响常见低血钙：,VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜,排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外，进一步影响肠道吸收钙出现酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中毒即出现低钙的临床表现低血钙时应注意补充，800-1000mg/d,.,CKD时钠代谢紊乱,CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠摄入多于排出,时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少,根据具体情况决定每日钠供给量,.,各种限制盐饮食低盐饮食：12g/d无盐饮食：1g/d低钠饮食：500mg/d,小贴士1gNaCl含有,390mg钠,5ml酱油相当于1g食盐蔡东联，实用营养师手册，2009：人民卫生出版社,.,加工食品味精,腌制食品加碱主食,含高钠蔬菜含钠丰富的食物碱水面包,.,心中要有勺、盖,控盐工具及控盐技巧控盐小技巧,盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前再放盐或“餐时加盐法”用酱油代替盐改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜汤,.,食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量,.,常见食物中含盐量速查表,下列数据均指每100g（2两）中的含盐量（g）,.,镁部分与血浆中的蛋白质和阴离子结合，大部分被肾小管重吸收。当GFR下降时，镁重吸收减少，避免血镁浓度明显升高。,CKD对镁代谢的影响机制,特点血镁保持在正常范围,.,在早期还未出现肾功能不全时就有高铜血症，而血锌降低，铜、锌代谢异常在肾脏硬化和肾功能不全,发生发展中起很重要作用。,血,铜,CKD对铜代谢的影响机制,特点,.,丢失增加,CKD时维生素代谢特点多种维生素代谢异常,2体内降解或清除增加,34血液中维生素结合蛋白(自透析液、水平升高尿液中),5药物干扰,1食物摄入不足,.,CKD时维生素A代谢改变1,3,4,维生素ACKD患者发生VA中毒甚为罕见,1945年报道CKD患者血VA水平升高,CKD患者血浆视黄醇结合蛋白、,视黄醇、视黄醇酯水平升高2,VA是否会在CKD患者组织中沉积尚存在争论,.,CKD时维生素E代谢改变,观点1：保守治疗的CKD患者，即使进低蛋白饮食也可提供足够的维生素E,血透患者红细胞氧化损伤较正常严重，血浆VE是否下降报道不一,维生素E,尚不明确,观点2：保守治疗的CKD患者的红细胞VE水平下降，伴有红细胞脂质过氧化产物丙二醛水平升高,.,CKD时维生素K代谢改变,特点：,维生素K缺乏、凝血酶原时间延长并出现症,状性出血,机制：,尚不完全明确，可能由于：,1、肾功能减退使抗生素代谢延缓，抑制肠,道菌群,2、维生素K依赖性因子的作用被抗生素拮抗,.,CKD时维生素B1代谢改变,特点：,6%-10%的接受低蛋白,饮食的CKD患者存在不同程度的维生素B1缺乏,改变原因尚不明确,.,CKD时维生素B2代谢改变,2、对于保守治疗CKD患者是否存在VB2缺乏，尚无统一意见。,1、不伴有肾功能减退的CKD患者，其红细胞谷胱甘肽还原酶活力系数在正常范围,.,CKD时维生素B6代谢改变,特点：,1、保守治疗或接受透析治疗的CKD患者，其VB6缺乏率,均相当高,2、血透患者随血透年限延长，VB6缺乏率有升高趋势,.,CKD时维生素C代谢改变,机制抗坏血酸清除率较正常时Vc缺乏可能与低钾饮食和摄食多少有关。,特点1、非透析CKD患者血Vc水平报道不一2、糖尿病肾病患者血Vc水平3、维持性血透患者Vc水平,.,摄入过少，仅与排泄量相当,CKD时叶酸代谢改变1,叶酸缺乏发生率高,2高同型半胱氨酸血症患者需要补充叶酸2.5mg以上,机制,特点,.,未有缺乏报道,CKD时维生素B12代谢改变特点,2.腹透透出液中未检测到VB12，腹透不影响VB12代谢,1.VB12在血液中与蛋白质结合，故对其清除甚少,.,CKD时烟酸代谢改变,机,制,特,点,维持性血透患者中断补充叶酸一年以上未出现烟酸缺乏症状,血透前后红细胞内烟酸水平没有差别，估计从透析液中丢失量很少,.,CKD时泛酸代谢改变,特点：,无明确资料，保守,治疗CKD患者有发生泛酸缺乏可能,机制：,尚不明确,.,CKD时生物素代谢改变,特点：,存在争议，多数报道显示生物素水平,机制：,1、低蛋白饮食中生物素含量远低于RDA2、机体对生物素吸收能力下降,.,透析期的营养治疗原则,供给充足的热能,高优质蛋白质,限制磷的摄入,补充叶酸,纠正电解质紊乱,.,透析期间热能的供给,供给充足的热能，预防营养不良的发生,血液透析按30-35kcal/kg.d供给,腹膜透析按35-45kcal/kg.d供给,.,透析期间蛋白质的供给,血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要丢失蛋白质25-,40克,每周三次血透，蛋白质最低需要量：1.0g/kg.d，其中,优质蛋白占50%以上,腹膜透析期间蛋白质：1.2-1.4g/kg.d,优质蛋白占60%,以上,.,适量补钾,血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透,析液中钾的排出量及患者病情程度而定，一般每,天2030mg,腹膜透析时钾摄入量每天应控制在2925-3500mg，,饮食原则是高蛋白质饮食并适当限钾,.,钠的摄入量,血液透析时，食物中钠每天限制在1500-2000mg，,同时须控制液体量，以防止原发性高血压、肺水肿及充血性心力衰竭,腹膜透析时，钠盐摄入量为2000-3000mg,少尿期注意限钠,.,CKD对锌代谢的影响,机制低能量摄入及透,特点1、锌缺乏,析时清除2、透析结束后锌有增高趋势透析后增高可能由于超滤后载体蛋白增多的原因,.,CKD对硒代谢的影响,机制1、饮食限制,特点血硒谷胱甘肽,谷胱甘肽过氧化物酶超氧化物歧化酶2、透析丢失,.,补充足量维生素,透析时血中水溶性维生素严,重丢失，故必须补充B族维,生素，如维生素B1、B2、B6,、B12等。,维生素D、叶酸,.,CKD透析对VD代谢的影响,Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.,ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.,Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiencyrisingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.,.,CKD透析对VD代谢的影响,美国的一项研究显示79%的CKD患者存在维生素D缺乏.,易发生维生素D缺乏的因素包括非洲裔美国人、女性、冬季、低白蛋白血症,研究者发现尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血症在冬,季发生维生素D缺乏的危险性女性从90%上升到100%，男性从85%上升到100%。,而白人对照组情况稍好一些，女性发病危险性从82%上,升到94%，男性从66%上升到92%,.,.,CKD并发肾性,贫血的营养治疗,.,贫血是CKD常见的早期表现幵且随CKD的进展发生率增加,.,CKD贫血治疗措施,ESA治疗,铁剂目标,营养治疗,.,营养治疗-从病因着手,铁摄入,不足,叶酸缺,乏,蛋白质,缺乏,.,营养治疗原则,摄入含铁丰富的食物,增加维生素C、叶酸和维生素B12摄入,在肾功能正常的基础上，保证优质蛋白的摄入,适量脂肪摄入,.,营养治疗措施,Page,58,维生素的摄入富含维生素c的食物摄入富含叶酸的食物富含维生素B12的食物,铁的摄入促进吸收摄入高铁食物肉：血红蛋白铁（Fe2+）蔬菜中：离子铁（Fe3+）,服用铁剂：如硫酸亚铁相关注意事项忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等尽量用铁制炊具烹制食物,.,VitC与Fe混搭饮食,含铁丰富食物,VitC丰富食物,动物性食物：动物肝脏、血、禽畜肉、鱼类等,吸收率为15%20%，VitC对其吸收无影响,植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸,收率为1%7%，VitC促进其吸收，受膳食,因素的影响较大,蔬菜：绿、黄色系水果：鲜艳、酸味,.,其他营养素的补充：叶酸,CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg/d,若合并肾性贫血接受促红细胞生成素治疗时剂量可,加大至5mg/d,食物来源：广泛存在于动植物中，肝、肾、蛋类、,绿叶菜、酵等含量丰富,若缺乏明显，叶酸补充剂治疗,.,其他营养素的补充：维生素B12,(1)不受透析影响,(2)肾性贫血的患者常规补充维生素B12,(3)推荐给CKD患者补充RNI剂量的维生素B12,(4)来源：仅动物性食物中才存在，特别是肝脏,.,定义,慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能,亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，是CRF的重要并发症.它可发生于CRF的早期及晚期已行透析治疗的患者。,常见的肾性骨营养不良,纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症,肾性骨硬化症,肾性骨营养不良,（