上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,概述,定义：如果一次失血超过全身总血量的20%（约8001200ml以上），并引起休克症状和体征，称为消化道大出血(massivehemorrhageofthegastrointestinaltract)。,消化道出血量估计,1周围循环变化的临床表现：血压、脉搏、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容2400ml以内可无症状3超过400ml：头晕、乏力、口干、脉搏心率90至100次每分。41000ml（）：晕厥、四肢冰冷、少尿、烦躁不安、心率超过次每分，收缩压70-80mmHg2000ml：收缩压50mmHg，失血性休克症状,休克指数,休克指数脉搏/收缩压0.5为正常1为轻度休克，失血2030，800-1000ml1.5为严重休克，失血3050，1200-2000ml,根据解剖分为上消化道和下消化道出血,上消化道出血常见疾病,上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。1胃、十二指肠溃疡2门静脉高压症3应激性溃疡或急性糜烂性胃炎4胃癌5肝内局限性慢性感染,上消化道出血常见病因,胃、十二指肠溃疡：1占4050%，3/4是十二指肠溃疡2溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯3溃疡基底血管被侵蚀破裂动脉出血4两种特殊情况：药物性溃疡：如长期服用阿司匹林和吲哚美辛等吻合口溃疡：多发生于胃部分切除作胃空肠吻合术或单纯胃空肠转流术后的病人，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。,上消化道出血常见病因,门静脉高压症：1占20-25%2肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。3临床上可表现为大量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差。,上消化道出血常见病因,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：占20%；其发生率有明显上升与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。,上消化道出血常见病因,胃癌：多发生在进展期胃癌或晚期胃癌肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血。,临床分析,大出血、休克须立即抢救病史体征实验室检查影像学检查,临床分析（症状）,一般说来，幽门以上的出血易导致呕血，幽门以下的出血易导致便血出血方式及血的颜色取决于出血的速度和出血量的多少，出血的部位高低是比较次要,临床分析,出血量呕血单纯便血大便次数增多而黑粪稀薄者大便次数正常黑粪尚成形者有呕血多有便血-有便血可无呕血部位食管或胃底曲张静脉破裂:急、猛、量大（5001000ml以上），可休克。表现呕血，单纯便血少，可反复溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：急、量不大不超过500ml，休克少。表现呕血为主，也可便血为主保守治疗多可止血，可再出血胆道：量少（200300ml），少休克，便血为主保守治疗可暂停，周期性复发，间隔期为12周,临床分析（病史）,胃、十二指肠溃疡：多有典型上腹部疼痛史、抗酸解痉药物有效，或X线钡餐曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有胃部分切除史门静脉高压：有肝炎或血吸虫病病史，曾钡餐示食管静脉曲张胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱注意：有些病人出血前无任何自觉症状,临床分析（体征）,食管胃底静脉破裂：蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲、肝脾大、腹水、巩膜黄染注意：出血后脾脏会缩小。胆道出血：右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊伴有寒战高热、并出现黄疸,注意事项,上述五种常见疾病中的某一种虽已明确诊断，但不一定它就是出血的直接原因。罕见病：食管裂孔疝、胃多发性息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、剧烈呕吐所形成的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）以及血友病或其他血液疾病等。,床分析（特殊辅助检查）,三腔二囊管：充气压迫后无出血-食管或胃底静脉破裂仍有出血-门静脉高压性胃病或胃十二指肠溃疡出血X线钡餐检查：急性出血期禁作、检查时禁手法按压纤维内窥镜检查：明确部位和性质、止血。内镜检查应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%左右,临床分析（实验室检查）,血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在的早期并无变化。34小时以上才能提示失血的程度。肝功能检验和血氨测定等有助于鉴别胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起的大出血。凝血功能检查结果也有重要参考价值。,特殊辅助检查,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影：有条件作为首选，但至少0.5ml/min的含造影剂血量自血管裂口溢出，同时可止血99mTc标记红细胞的腹部-闪烁扫描：可发现出血（出血量5ml）部位的放射性浓集区，扫描后1小时内获得结果B超、CT、MRI检查：肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变,A贲门，B胃大弯，C胃小弯，D幽门,初步处理,建立12条足够大的静脉通道先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。要每1530分钟测定血压、脉率，或起用心电多功能监护仪实施生命指标动态监护，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。大量失血患者大量补液、输血，将血压尽可能维持在90100mmHg/5060mmHg或以上，脉率在每分钟100次以下。平衡盐溶液的输入量宜为失血量的23倍。只要保持血细胞比容不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液与电解质的丧失.已有休克的病人，应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，作中心静脉压的测定。尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量的重要参考依据。止血药物的使用：维生素K1、纤维蛋白原、血管加压素、特利加压素,病因处理,胃、十二指肠溃疡大出血：30岁以下，常是急性溃疡，出血多可自止。50岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应即早期手术。手术行胃部分切除术；十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透人胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除术。吻合口溃疡多发生在胃空肠吻合术后，出血多难自止，应早期施行手术，切除吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。探查原十二指肠残端。如果发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。由药物引起的急性溃疡，在停用该药物后，经过初步处理，出血多会自止。,病因处理,食管胃底静脉破裂出血：肝功能差的病人（有黄疸、腹水或处于肝性脑病前期者），应首先采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊作经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。肝功能好的病人，应积极采取手术止血常用的手术方法是贲门周围血管离断术，,病因处理,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：静脉注射组胺H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，人工合成生长抑素则可采用胃大部切除术或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。,病因处理,胃癌：尽早手术。胆道出血：量不大：抗感染和止血药反复大量：超选择性肝动脉造影，明确性质、同时栓塞出血不止：手术治疗,剖腹探查顺序,手术指征：经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，上腹部正中切口或经右腹直肌切口先探查胃和十二指肠有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁提起横结肠及其系膜检查空肠上段,下消化道大出血,下消化道大出血(lowergastrointestinalbleeding)：近端空肠以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。（痔疮、和肛裂除外）90%在结肠内下消化道出血发生率15%临床最常见表现便血：便血的颜色取决于出血的速度；出血的部位；出血量；果酱样、暗红、鲜红。,常见病因,诊断,病史详尽地了解病史是非常重要的病人的年龄与便血的病因有较大关系，询问遗传性疾病史;肠壁血管畸形出血可分为急性大景出血或反复间断性出血，时多时少:血便伴发热、腹痛等应考虑感染性肠炎、肠伤寒、肠结核等;大便习惯改变或不规则形血便，腹部隐痛贫血或消瘦则提示肠道恶性肿瘤,诊断,体征腹部有否胀气、是否扪及肿块、有无压痛、反跳痛，肠鸣音有无异常等应常规进行直肠指检,约2/3的直肠癌通过指检可以触及并有助于避免将便血者误诊为痔疮出血而延误诊断。,实验室检查,实验室检查应动态观察红细胞计数、血红蛋白以评估出血量;白细胞计数与分类协助诊断炎症性肠病:进行血清肿瘤标志物检测，协助诊断肠道内癌肿，如癌胚抗原持续增高对诊断结肠癌有参,辅助检查,纤维结肠镜：行纤维结肠镜检查可以直视病灶，了解病灶的部位、数目范围，并可以钳取病灶组织进行病理学检查，以明确诊断。小肠内镜：其操作方便，可观察病灶形态与范围，且不增加病人痛苦;不足之处在于难以对病灶精确定位,并无法进行活检。结肠钡剂灌肠造影:有助于对结肠内肿瘤的形态部位、数目、大小及其侵润范围进行评估。,辅助检查,选择性动脉造影：对于严重的急性出血，尤其怀疑来自小肠时，选择肠系膜上动脉造影是较为可靠的诊断方法，有助于发现Treitz韧带以下小肠至结肠脾曲的出血灶，而行肠系膜下动脉造影可以发现结肠牌曲至直肠的出血灶。放射性核素显像：临床上常应用的放射性核术Te标记红细胞并腹部闪烁照相术进行小断部位的检查，多次扫描可以发现出血部位有放射性依集显像，则可做出出血的定位诊断。,治疗,原则：下消化道急性大出血导致休克的发生率10%；大多数病人可通过非手术治疗止血或明确出血部位与疾病性质后实行择期手术。,治疗,严密观察心率、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化检测中心静脉压与尿量、纠正水、电解质与酸城平衡失调有效补充血容量并维持血液循环注射止血药物、争取时间进行相关检查，以求明确病因和部位,治疗,选择性动脉介人治疗：将导管播至出血病灶的供血动脉，并注入栓塞材料，使血管完全被阻塞达到止血目的。纤维结肠镜止血：肠道黏膜浅表性糜烂出血灶，可直接喷洒止血药物；对于遗传性毛细血管扩张症或小血管瘤等出血，可采用高频电凝或激光治治疗。,治疗,急诊剖腹探查手术：手术指征：出血量较大,出血难以控制，依赖输血维持血液循环稳定，多种检查末能