心脏瓣膜病人手术的麻醉PPT课件.ppt

.,1,心脏瓣膜病人手术的麻醉,阜外心血管病医院麻醉科纪宏文,2,.,心脏瓣膜病概述二尖瓣狭窄的麻醉处理原则二尖瓣反流主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流联合瓣膜病,3,.,概述,心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,4,.,病因,风湿性心脏病（急性风湿热所致）单纯二尖瓣病变（70%）二尖瓣合并主动脉瓣（25%）单纯主动脉瓣病变（23%）三尖瓣病变（5%）退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因目前阜外医院瓣膜手术占20%以上,5,.,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持有效的心排血量（CO）共同起始点瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常心腔增大心室肥大（向心性和偏心性）心房增大心室功能：收缩和舒张代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭,6,.,二尖瓣狭窄（mitralstenosis,MS）,概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变病程：至少23年，一般1020年瓣口面积：正常46cm2,轻度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2，重度1.0cm2临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,7,.,MS病理生理,随MS加重，左房压（LAP）代偿增高以维持COLAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af可明显降低CO）和左房附壁血栓,8,.,9,.,MS辅助检查,心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型P波。晚期多为房颤胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“梨型心”超声心动图：对诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力,10,.,MS治疗,内科治疗：轻、中度MS球囊扩张术：单纯MS，瓣口面积0.5LVEDD75mm,明确手术指征无症状病人，左室EF0.250.49明确手术指征有症状，心功能（NYHA）III级以上手术手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,36,.,AI麻醉前评估,病史：急性or慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛血压，尤其注意脉压差和舒张压超声检查结果：左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况急性AI：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO积极治疗室性心律失常麻醉前用药应避免减慢心率,37,.,AI麻醉管理要点,维持较快的心率心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，90bpm尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II，麻黄碱）降低SVR可使前向血流进一步改善血管扩张药维持适当前负荷维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺CPB前禁用IABP开放后复苏困难，胺碘酮,38,.,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）以病变严重者为主MSAI：最常见，（左室大小，脉压差）ASMI：较严重，影响有效CO代偿MS