《皮质激素药理学》PPT课件.ppt

肾上腺皮质激素类药物,Adrenocorticalhormones,何进中山大学中山医学院药理,皮质激素分泌的调节下丘脑垂体肾上腺皮质轴,皮质激素的合成部位,天然糖皮质激素：氢化可的松cortisol氢化可的松合成部位：束状带zonafasciculata网状带zonareticularis,ACTH调节,angiotensinandK+调节,肾上腺皮质激素的生物合成,P450scc,氢化可的松分泌的昼夜节律,Cortisol分泌速率受ACTH分泌的时钟节律调控,氢化可的松（cortisol）的药代动力学,90%cortisol与血浆蛋白结合80%cortisol：皮质类固醇结合球蛋白(CBG)10%cortisol：白蛋白雌激素增加CBG肝合成妊娠服用雌激素CBG结合位点饱和后，游离cortisol水平迅速升高,cortisol半衰期：6090minutescortisol的肝代谢：20%cortisol转化为cortisoneCortisol与cortisone代谢为：（灭活）tetrahydrocortisoltetrahydrocortisone,糖皮质激素的构效关系,天然糖皮质激素含有的必需基团：A环4,5-双键与3-酮基C环11-羟基或11-酮基D环20-羰基,人工合成的糖皮质激素C1=C2(泼尼松，泼尼松龙)，或C6-CH3（甲泼尼松）抗炎作用、糖代谢，水盐代谢作用C9-F，C16-CH3（地塞米松)抗炎作用、糖代谢,水盐代谢作用C11-OH（外用药）,几种糖皮质激素的化学结构,11-羟基：有生物活性，局部使用11-酮基：无活性前药,cortisol,常用皮质激素的分子结构,合成糖皮质激素的相对强度,短效糖皮质激素,中效糖皮质激素,长效糖皮质激素,【激素的生理作用与药理作用】,(一)糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量,升高血糖,1.促进糖原异生:利用肝外组织蛋白质分解为氨基酸，在肝合成糖原血糖来源；2.减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程:利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝、肾再合成葡萄糖血糖来源；3.减少机体细胞摄取葡萄糖血糖去路；-加重或诱发糖尿病倾向,一、生理效应（日生成量的cortisol的作用）,2.蛋白质代谢：肝外组织蛋白质分解,合成,血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量负氮平衡;,3.脂肪代谢：,促进脂肪分解血胆固醇浓度增高大剂量抑制脂肪合成激活四肢皮下脂酶使四肢脂肪减少四肢消瘦脂肪重分布于躯干满月脸水牛背,向心性肥胖,4.水和电解质代谢：,1)盐皮质激素作用肾小管对Na+重吸收,K+,H+分泌钠潴留,碱中毒,细胞外液高血压与水肿,2)肾脏Ca2+与磷排泄,肠内Ca2+吸收低血Ca2+,骨质疏松,二、药理作用(超生理剂量)：“四抗三增”,1.抗炎作用：作用强大,抑制炎症早期渗出炎性细胞浸润和渗出,水肿,毛细血管扩张改善红,肿,热,痛等症状;,抑制炎症后期增生毛细血管和纤维母细胞增生,肉芽组织生成防止粘连及瘢痕形成；,但降低机体防御功能感染扩散，创口愈合延迟,抗炎作用机制：,（1）抑制炎性介质的产生与释放：,1)GC脂皮素(lipocortin,LC)合成磷脂酶A2(PLA2)活性炎性介质红肿热痛炎症反应2)GC细胞粘附分子、趋化因子表达炎性介质3)GC诱导血管紧张素转化酶(ACE)缓激肽降解血管扩张和致痛作用炎症症状,（2）调节细胞因子的产生：,抑制致炎细胞因子生成：,白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1),IL-2,IL-6,IL-8,肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF);-干扰素(-IFN);粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）,诱导抗炎细胞因子生成：,IL-10,IL-1ra(IL-1receptorantagonist),(3)抑制一氧化氮合酶的活性：,致炎细胞因子诱导一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase,NOS)NO生成炎症部位血浆渗出,水肿,组织损伤炎症症状；激素抑制巨噬细胞中NOS活性抗炎作用,2.免疫抑制作用,(1)抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞的增殖：,机制：巨噬细胞激活,吞噬抗原分泌IL-1静息T淋巴细胞激活识别抗原致炎细胞因子(IL-2,IL-3,IL-6,TNF,-IFN,GM-CSF等)淋巴母细胞增殖细胞免疫反应；激素致炎细胞因子基因转录细胞免疫,(2)加速淋巴细胞的破坏和解体血中淋巴细胞；,人体淋巴细胞移行至血液以外的组织血中淋巴细胞；,(3)大剂量干扰体液免疫使抗体生成减少,(4)消除免疫反应所致的炎症反应,糖皮质激素：治疗剂量:抑制细胞免疫迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应,自身免疫性疾病；大剂量:抑制体液免疫,3.抗毒作用：,稳定溶酶体膜内源性致热原释放(2)抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应机体对内毒素的耐受力迅速退热并缓解毒血症状,但不能防止内毒素的产生，不能中和内毒素,4.抗休克作用(超大剂量):,(1)加强心肌收缩力心输出量；(2)血管对缩血管活性物质敏感性血管扩张改善微循环;(3)稳定溶酶体膜心肌抑制因子形成心肌收缩,抗休克作用疗效不明确，临床上现少用,5.对血液与造血系统的影响：,(1)促使中性白细胞数增多;单核细胞,嗜酸性及嗜碱性白细胞;,但抑制其游走,吞噬及消化功能对炎症区的浸润与吞噬活动,(2)红细胞和血红蛋白含量,大剂量血小板,纤维蛋白原浓度,凝血时间；,(3)血中淋巴细胞,6.中枢兴奋作用：,提高中枢神经系统的兴奋性欣快,激动,失眠等;少数病人可表现为焦虑，抑郁，甚至诱发精神失常。大剂量致儿童惊厥或癫痫样发作。,7.消化系统：,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多提高食欲,促进消化;但大剂量诱发或加重溃疡病（激素还抑制蛋白合成）,基本机制：糖皮质激素（GCS）与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用GCS+R转录介质蛋白GCS-RDNA抑制炎症转录细胞因子生成,【作用机制】,受体模式：含三个功能区,N端C端免疫原区DNA结合区激素结合区激素结合区：在羧基端，能与激素特异性结合DNA结合区：在中间，能识别细胞核基因启动子中GCS-R结合位点（糖皮质激素反应成分，GRE或nGRE），与之结合，产生效应免疫原区：在氨基端，可能参加特异基因的转录,糖皮质激素的作用机制-基因效应为主（起效慢）-少数作用起效快，非基因效应,【临床应用】仅能缓解症状,不能根治,且易复发,1.替代疗法：,急,慢性肾上腺皮质功能不全症(包括肾上腺危象和阿狄森氏病;脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后；氢化可的松每日10mg20mg,2.严重感染：（警惕感染扩散）,(1)严重急性感染：足量有效的抗生素控制感染为主要措施联用皮质激素以控制症状度过危险期采用大剂量突击疗法先停激素，后停抗生素病毒、真菌感染一般不用,(2)病毒性感染:一般不用糖皮质激素：无抗病毒作用，且用后可使感染扩散反使病情加重。但对严重病毒性感染，为了迅速控制症状，防止并发症产生，也可考虑应用。,(3)防止某些炎症后遗症:重要器官或要害部位炎症早期应用防止组织粘连，或疤痕形成；,SARS的治疗,3.自身免疫性疾病和过敏性疾病：,(1)自身免疫性疾病：系慢性病，因此必需应用时才用起始剂量要足，后渐减量至最小维持量，并长期治疗主张应用中效类药，以便减量或改用隔日疗法,(2)过敏性疾病：轻症：抗组胺药；严重：肾上腺素为主，皮质激素类药为辅,(3)异体器官移植术后免疫排斥反应:,4.休克：（临床疗效不明确，现少用）,(1)感染中毒性休克:与有效足量抗生素合用及早,大量,短时间突击使用(2)过敏性休克:与首选药肾上腺素合用；(3)心源性休克、低血容量性休克：对因治疗后，可合用大量GCs,5.血液病,急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血，血小板减少症等,病变局限的皮肤病（缓解瘙痒症状）；眼病,慎用于脸部：可致皮肤萎缩，毛细血管扩张,6.局部应用,【不良反应及注意事项】,（一）长期应用超生理剂量所引起的不良反应：,1.医源性肾上腺皮质功能亢进征,水盐代谢紊乱留钠排钾高血压,低血钾,浮肿,脂肪代谢紊乱高脂血症动脉粥样硬化满月脸，水牛背，向心性肥胖,糖代谢紊乱血糖升高，糖尿,蛋白质代谢紊乱皮肤变薄,紫纹,肌无力,伤口愈合延迟,2.诱发或加重感染：,机体防御能力，且无抗菌作用诱发感染或使体内潜在病灶扩散如病毒，霉菌，结核病灶等（与有效抗菌药物合用）,骨质疏松与骨缺血性坏死:,血管收缩、缺氧；脂肪堵塞骨皮质内血管通道股骨头缺血性坏死髋关节功能障碍,SARS的治疗,肾脏钙与磷排泄，肠内钙吸收骨质疏松,4.精神神经症状：,欣快，食欲增加，激动，失眠，偶致精神失常或癫痫发作；精神病或癫痫病史者禁用或慎用,5.眼部并发症：,眼内压升高，白内障等；全身或局部给药均可发生，应对眼内压进行监护,（二）、停药反应,1.医源性肾上腺皮质功能不全,(1)长期应用（超生理剂量连续两周以上）负反馈下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统垂体前叶ACTH分泌内源性激素分泌功能，肾上腺皮质萎缩；(2)突然停药外源性激素,内源性皮质激素分泌不足肾上腺皮质功能不全：恶心，呕吐，食欲不振，肌无力，低血糖，低血压；应激状态时更易出现,(3)长期应用时应注意：1)缓慢减量,不可骤然停药；2)应尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；3)在停药数月或更长时间内如遇应激情况(如感染,外伤,出血,手术等)，应及时给予足量糖皮质激素,2.反跳现象与停药症状：,长期用药减量过快或突然停药原病复发或加重；病人对激素产生依赖性或病情尚未完全控制所致,长期用药减量过快或突然停药出现原来没有的症状需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐渐减量,停药,(1)反跳现象:,(2)停药症状:,禁忌症,精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。,适应证与禁忌证同时并存时，怎么办？,【用法及疗程】,1.大剂量突击疗法:,用于危重病人的抢救,一般不超过7天,可突然停药；氢化可的松首次可静脉注射200-300mg,1.0g/日,2.一般剂量长期疗法：,用于反复发作、累及多种器官的慢性疾病；泼尼松口服10-20mg，每日3次；不能突然停药,应逐渐减至最小维持量,持续数