高血压疾病武田培训wlyPPT课件

-,1,高血压的疾病基础,-,2,心血管的解剖和生理知识高血压流行病学高血压发病机制高血压靶器官损害高血压的分类分级分期标准高血压治疗,-,3,心血管的解剖和生理知识高血压流行病学高血压发病机制高血压靶器官损害高血压的分类分级分期标准高血压治疗,-,4,心血管的解剖和生理知识心血管系统-最完美的系统,心脏：自我启动、自我更新、努力工作、松弛有致,-,5,心脏的解剖和生理,-,6,心脏内的血流,-,7,体循环和肺循环,-,8,心动周期的概念,心脏收缩和舒张一次称为一个心动周期，成人心率平均75次/分，每个心动周期持续0.8秒左右两侧心房或心室几乎同步收缩、舒张，收缩期均短于舒张期心室在心脏泵血活动中起主要作用，故通常心动周期指心室的活动周期,-,9,心脏泵功能的评价,心脏输出量：每搏输出量：一次心跳一侧心室射出的血液量，左右心室基本相等每分输出量：每分钟射出的血液量，简称心输出量即每搏输出量心率心脏指数：心输出量/体表面积,-,10,心脏泵功能的评价,射血分数：搏出量（ml）射血分数100心室舒张末期容积（ml）健康成年人左室射血分数为50以上，心脏超声检查,-,11,何为血压,1.血压：是指血液在血管内流动时作用于血管璧的侧压力。一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位2.收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最高的压力。舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最低的压力,血压：是指血液在血管内流动时作用于血管壁的侧压力。一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最高的压力。舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最低的压力临床上一般测定上臂紘动脉的压力为血压,-,12,正常血压和高血压的标准,随着流行病学的发展和越来越多的大型临床试验结果的问世，医学界对高血压病的认识逐步深入，对所谓正常血压和高血压的标准也多次改写。,-,13,最具影响力的制定高血压指南的机构,美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会（TheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure)2003年4月发表了第七次治疗指南，简称JNC7欧洲高血压学会-欧洲心脏病学会ESH/ESC2003年6月公布了高血压治疗指南，2007年6月公布了新版欧洲高血压治疗指南世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)指导委员会1999年公布了高血压指南2007年修订指南中国高血压治疗指南起草委员会1999年10月中国高血压防治指南2005年1月修定,-,14,高血压定义一种以动脉血压持续升高为特点的进行性心血管综合征，常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预。,持续性动脉血压升高(BP)绝大多数人无症状心血管死亡率与血压正相关抗高血压药可降低死亡率,14,-,15,中国高血压防治指南2010,类别收缩压舒张压mmHg正常血压120和65岁吸烟血脂异常：TC5.7mmol/L，或LDL-C3.6mmol/L或HDL-C124mmol/L）、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,高血压危险分层之三临床情况,-,63,男性，40岁血压140/90mmHg吸烟,男性，40岁血压140/90mmHg糖尿病余正常,男性，40岁血压140/90mmHg其余均正常,-,64,男性，65岁血压140/90mmHg吸烟,男性，65岁血压140/90mmHg糖尿病余正常,男性，65岁血压140/90mmHg其余均正常,-,65,危险分层目标血压的确定,普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,-,66,危险分层治疗选择,-,67,男性，40岁血压140/90mmHg吸烟,男性，40岁血压140/90mmHg糖尿病余正常,男性，40岁血压140/90mmHg其余均正常,低危生活方式3-6个月,中危生活方式3-6个月,高危开始药物治疗,-,68,高血压的治疗,-,69,原发性高血压的治疗目标：,长期、有效控制血压在正常范围预防(逆转)心、肾等靶器官的损害减少心、脑血管并发症的病死率和病残率,-,70,原发性高血压的治疗原则：,控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯根据病情长期或终身使用药物治疗，使血压维持正常范围药物选择以有效而不引起明显副反应、不影响生活质量为原则,-,71,目标血压,普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,-,72,原发性高血压的治疗方法：,非药物治疗药物治疗,-,73,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加钾、钙摄入，多吃蔬菜、水果节制饮酒（男性每日酒精量少于20-30克，约合40度白酒1两）保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生,-,74,降血压药物的评价原则,疗效确切，使血压降至正常范围长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值50%靶器官保护作用可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用价格便宜,-,75,关于T/P比值,T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。,-,76,降压药物分类,利尿剂受体阻止剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）交感神经抑制剂作用于血管平滑肌的降压药,-,77,利尿剂,品种噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺,-,78,利尿剂：,机制：抑制Na+及Cl-重吸收，增加肾脏对水和钠的排泄，减少血浆容量和细胞外液容量和心输出量来降低血压,-,79,利尿剂优势,超过30年的使用经验抗高血压效果明确在脑血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗塞中的效果已被证实一线降压药,-,80,利尿剂,副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应增加肾素-血管紧张素醛固酮的活性,-,81,利尿剂,注意事项伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇禁用,-,82,代表药物-寿比山吲达帕胺,费用低价格:2.5mg/0.72元/天长期服用会导致不易纠正的低钾血症,-,83,降压0号,复合制剂基础降压药-硫酸双肼屈嗪、利血平利尿剂氢氯噻嗪、氨苯喋啶镇静剂利眠宁缺乏靶器官保护的证据,-,84,-受体阻滞剂,机制：阻断心脏的1受体，抑制心肌收缩，减慢心率，减少心输出量阻断1受体，抑制肾素分泌阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经的2受体，降低外周交感神经活性,-,85,-受体阻滞剂,品种-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（氨心酰胺）-受体阻滞剂拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔卡维地洛（金络）,-,86,-受体阻滞剂,临床应用指征主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-,87,-受体阻滞剂,副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,-,88,-受体阻滞剂,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,-,89,代表药物倍他乐克,通常联合用药，小剂量应用支气管哮喘的病人慎用不能骤然停药可能增加猝死率价格:12.5-50mgBid/2.37-4.74元/日,-,90,钙离子拮抗剂,机理：抑制细胞外钙的内流使血管平滑肌细胞松弛，血管扩张，减轻周围血管阻力使心肌细胞松弛，心肌收缩力减弱-负性肌力作用电生理作用：影响心脏的电生理特性，使心率加快，心搏出量增加,-,91,CCB（钙拮抗剂）,二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）维拉帕米（异搏定）,-,92,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,-,93,CCB（钙拮抗剂）,副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用降低心率、抑制心肌收缩力等。,-,94,CCB（钙拮抗剂）,注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用,返回,-,95,钙离子拮抗剂优势,降压效果明确病人耐受性较好可以增加肾小球滤过率对血脂、胰岛素抵抗无影响具有中度的逆转左室肥厚一些药物可日服一次,-,96,代表药物：络活喜辉瑞制药波依定阿斯利康制药,长效制剂，平稳降压减少24小时血压波动抗动脉粥样硬化作用副反应：头痛、水肿、疲劳、恶心、潮红、头晕价格：5-10mg/6.8-13.6元/日,-,97,转化酶抑制剂（ACE-I）,机理：与血管紧张素转化酶结合，抑制非活性的血管紧张素I转化为活性的血管收缩物质血管紧张素II。,-,98,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg血管紧张素,ACE血管紧张素转换酶,AT血管紧张素受体,循环,组织,ARB,-,99,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）,-,100,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征:治疗各级高血压，尤其适用于1)伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭；3)心肌梗死后心室重构；4)I型糖尿病伴微量蛋白尿；优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,-,101,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,-,102,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少：重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,-,103,代表药物：洛汀新诺华制药蒙诺施贵宝制药,双通道排泄心肾保护长效制剂价格：10-20mg/4.37-8.74元/日,-,104,代表药物：开博通-施贵宝,上市最早逆转左心室肥厚心脏保护短效咳嗽副反应大价格：12.5-25mgBid/6.54-13.08元/日,-,105,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,机理：与血管紧张素II受体结合，干预RAS系统从而抑制AT1受体介导的血管收缩作用,-,106,ARB优势,是一类较新的降压药能平稳有效的控制血压具有心肾等靶器官的保护作用副反应少,-,107,ARB缺点,降压效果起效较慢价格相对较高,-,108,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,已上市药物：科素亚：氯沙坦50mg海捷亚：氯沙坦+12.5mgHCT代文：缬沙坦80mg安博维：依贝沙坦150mg美卡素：替米沙坦80mg必洛斯：坎地沙坦8mg,-,109,ARBs在心血管事件链中的作用,心肌梗死,左室重构,危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗,动脉粥样硬化左室肥厚,血管内皮功能不全微小血管病,冠状动脉疾病,心力衰竭,死亡,终末期微血管心肾疾病,OPTIMAALVALIANT,RENAALIDNTIRMA-2MARVAL,EliteIIVal-HeFTCHARM,NAVIGATOR,ONTARGETTRANSCEND,LIFEValue,卒中,-,110,必洛斯的优点,与钙离子拮抗剂等同的降压效果与ACEI类似的改变心衰预后的效果，尤其对舒张性心力衰竭有证据降低新发糖尿病起效快、降压平稳,-,111,-受体阻断剂,机理：选择性阻滞交感神经突触后-受体，引起周围血管阻力下降，降低血压,-,112,-受体阻断剂优势,降压同时不加快心率可使血脂降低，增加HDL-C，减轻冠脉病变对胰岛素抵抗有效可与其它药物合用,-,113,-受体阻断剂