心动过速鉴别诊断

,心动过速的鉴别诊断,一、正常心电图,（一）心电图是否正常的判断1、心电图的上述P，QRS,T,U波,一般都描记在具有较浅色的方格纸上，那么首先得了解这些深浅方格的意义。2、心率3、心律4、P波5、P-R间期6、QRS波群7、ST段8、T波9、U波10、Q-T间期,（二）分析心电图的基本知识1、心电图记录纸横直线的意义当纸速为25mm/s时，每一小格宽为0.04s,高为0.1mv。2、心率R-R间隔（小格）与心率换算表如下,3、心律窦性心律为60-100次/分，多数人应当是匀齐的，也可见窦性心律不齐。4、P波表示左右心房的激动，前半部分是右房活动，后半部分是左房活动。正常值P0.25mv,P0.12s。PtfV1计算方法如下：,5、P-R间期窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率减慢时P-R间期不应超过0.21s,6、QRS波群,（1）QRS波群的时间：正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便认为是束支传导阻滞或室内差异传导。（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间小于0.04s。（3）QRS波群的电压,7、ST段：（1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。（2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。（3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。（4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。,8、T波代表心室的复极（1）方向：与同导联主波方向一致。（2）形态：小圆形，两侧支不对称（3）高度：大于同导联1/10R波。9、u波：u波是T波之后一个微小的波。u波的高度不超过T波的一半，低血钾时增高；u波方向与T波一致，倒置时示心肌缺血。,正常心电图,二、心律失常概述,心律失常：心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。,正常心脏传导系统心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性和不应性（不应期）。,心律失常发生原理,自律性异常触发活动折返异常,心律失常分类,冲动形成异常冲动传导异常,（一）冲动形成异常,窦性心律失常1.窦性过速2.窦性过缓3.窦性停搏4.窦性心律不齐,异位心律1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏b.逸搏性心律,（二）冲动传导异常,(一)传导阻滞窦房房内房室室内(束支及分支),(二)折返:1.预激综合征2.房室结双径路3.房扑,（三）对血流动力学的影响,速率:160-180次/分HR40次/分时，CO。节律:节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序:房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少不同步，心排量下降。,三、心律失常病因,器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心病、心肌病等。心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等。,四、心律失常诊断,1、症状心慌、黑朦、晕厥2、体征心率、节律、心音3、心电图4、动态心电图5、运动试验6、经食管心房调搏7、心脏电生理检查,期前收缩是异位心律中最常见的一种。根据异位节奏点部位的不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性及室性三种。按频发程度依次分为室性、房性，房室交界性最少见。,五、心动过速的鉴别诊断期前收缩,期前收缩对于心律及心脏功能影响,1期前性2异位激动性3异位激动可能对传导组织及原来节奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。,Lown氏分级按照室早频发程度和形态分为以下六级0级：无期前收缩。级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。级：多源性室性期前收缩。A级：成对的室性期前收缩，反复出现。B级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上室性期前收缩）反复出现。级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。,（一）室性期前收缩,1心电图诊断要点：（1）期前出现的QRS-T波群，前面没有相关的P波。（2）期前的QRS-T形状错综，其QRS时间多在0.12s以上。（3）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。（4）间位性室性期前收缩位于两个正常的窦性激动之间。,（二）房性期前收缩,心电图诊断要点：期前发生的P波，其形态与窦性P波有所不同，可以直立或倒置。P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以QRS波群，即房早未下传。房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。,房性期前收缩,(三）交界性期前收缩,心电图诊断要点1、期前的QRST，其前没有P波，而该QRST波群与正常窦性波形相同。,2、期前的P波可表现为：1）逆行P波出现在QRS波群之前时，其P-R间期小于0.12s。2）QRS前后均无P波。3）逆行P波出现在QRS波群之后时，其R-P间期小于0.20s。3、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。,心房颤动及心房扑动,心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年人中器质性心脏血管病有关。,（一）心房颤动,1、病因阵发性心房颤动见于急性中毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝大多数持续性心房颤动见于各种器质性心脏病。,2、心电图诊断要点,（1）P波消失，代之以小f波，f波可粗大或细小。（2）心室率绝对不整。（3）QRS波群呈室上性。,3、典型图片,（一）心房扑动1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常见病因是风湿性心脏病、高血压、冠心病等。,2、心电图诊断要点P波消失，代之以F波。心房扑动的房室传导比例：当固定比例下传时R-R间隔规整，传导比例不等时R-R间隔不整。心房扑动的室内传导情况F波下传的QRS波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激综合症。,3、典型图片,预激综合症,预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有预激波，ORS间期增宽，并多伴有室上性阵发性心动过速。其发生机制是由于一部分心室肌预先激动所致。,（一）心电图诊断要点,1P-R间期小于0。12秒。2、ORS波群的初始部分模糊、迟钝、形成波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤细。3、QRS间期增宽，大于0、10秒。4、P-J间期正常，多小于0、26秒。5、伴有继发性ST-T改变。,（二）典型图片,阵发性室上性心动过速,包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。由于这两种阵发性心动过速不易分辨，不仅听诊无法区分，在心电图上也常分辨不清，因此，统称为阵发性室上性心动过速。,室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时常会出现较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性节律。室上速发作的时间长短不一，短者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时间长者持续几个月。,室上速的心电图特点如下：(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。(2)心室率常在160250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。(3在心电图上R-R间期均匀整齐。(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。(5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。,室性心动过速,室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾患心肌梗塞病人。其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者。,室速的临床症状轻重，因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室速(发作持续时间短于30s，可自行终止)的病人通常无症状。持续性室速(发作持续时间超过30s，需药物或电复律始能终止)则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。,室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大qrs波群，基本匀齐，频率多在150180次/min间，更快的也不少见。其特征如图：为一典型室速心电图。,室性心动过速,室扑、室颤,当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去了正常的收缩能力，而只是不规则的、不协调的“蠕动”，丧失了正常的排血功能。因此，使用听诊器根本听不到心音，在病人左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。此时，病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷，从表面上看已进入“死亡”状态。,如果此时做心电图检查，也只能描记出一条扑动或颤动的曲线，证明病人还活着，应立即进行急救。但由于当时的环境及病人的状态，不一定能够平静地描记心电图，如果有条件，可以依据心电图特征对室扑和室颤作出明确诊断。,心室扑动心电图特征：出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波