危重病管理ppt课件

.,1,危重病人管理,重症医学科陈娅琼,.,2,一、病情观察,.,3,病情观察-评判性思维的应用,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。deffectivecreationofyourpresentation,病情突变,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是依然你做的怎么样？,.,4,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,.,5,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,.,6,从日常工作中梳理出,.,7,为什么需要评判性思维？,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。评判性思维的发展：评判性思维（CriticalThinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。,.,8,评判性思维的概念,运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：相信什么和做什么,.,9,提高护士的评判性思维,主动的思考活动,积极思考，积极参与到相应的活动中去；建设性地思考，做出自己的判断,批判性思维质疑、反思的过程,提出问题产生新的观点对思维的再思维：利用批判性思维加以审查、评价、调节和控制,审慎开放博采众长,具有创造性思维的特性,全方位的、多视角的审视经过理性审慎的思考，得出结论听取不同的意见，探寻分析各家的优点、特性，为我所用,利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解,.,10,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全,.,11,一例心脏破裂术后、失血性休克、左肺破裂术后患者，男性，59岁，因全身多处刀刺伤半小时于2017.09.0519：05送我院急诊，行清创、止血、扩容等处理后于20：00送手术室，在全麻下行“左侧心室修补术+心包开窗引流+左肺破裂修补术+胸腔闭式引流术+多处皮肤裂口清创缝合术”术后拟1、左心室破裂心包积血2、失血性休克3、左肺破裂血气胸4、全身多处刀刺伤于9月6日1时30分收住。入科时患者呈麻醉状态，重度贫血貌，双瞳等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，气管插管接呼吸机辅助通气，左侧胸腔闭式引流管通畅，术后7h共引出血性液体共计约1800ml,听诊双肺呼吸音粗，胸部、手臂、背部敷贴覆盖，腹膨隆、肠鸣音未及，T36.0，HR167次/分，R28次/分，BP63/58mmHg，SPO2100%，大剂量去甲肾上腺素维持血压。舌苔未见，脉细弱速。9.69：00患者呈深昏迷，胸部敷料渗血较多，胸腔引流管持续性引出血性液体；9：10分患者HR45次/分，立即予肾上腺素针1mgivq3min，9：21心电呈室颤心律，立即予胸外心脏按压，胸外电除颤一次，同时予止血、补液、纠酸、输红悬、血浆、人血白蛋白针纠正失血性休克等抢救措施。电话通知医务科，由医务科组织协调院内大抢救。在楼正亮主任医师组织下于床旁开胸行胸内心脏按压抢救。9：41心电示室颤，再行胸外电除颤一次，继续胸内心脏按压抢救，患者于9：49恢复窦性心律，监护示：T不升HR74次/分R14次/分BP84/60mmHgSPO256%，抢救成功。遵楼正亮主任医师医嘱，立即予术前备血（AB型红悬10U、AB型血浆1000ml、AB型冷沉淀2U），患者于09：52送入手术室进一步手术抢救治疗。在全麻下行“左侧心室修补术+胸腔闭式引流术+左侧肋骨固定术”，于12：50再次转回我科继续监护治疗。入室时患者呈深昏迷，双瞳散大固定，重度贫血貌，左侧胸腔闭式引流管通畅，气管插管接呼吸机辅助通气，T不升，HR93次/分，R14次/分，SPO299%，BP54/36mmHg，去甲肾上腺素针维持血压，术后诊断同前。入科后予抗感染、抑酸护胃、止血、成分输血、扩容升压等对症支持治疗。因患者肾功能受损，无尿，存在肺水肿，经家属签字同意后行床边血液净化治疗，和PICCO血流动力学监测。9.802：40患者左侧胸腔闭式引流瓶引出大量血性液体，考虑心脏修补后心脏再次破裂大出血可能性大。立即予停止CRRT治疗，BP56/37mmHg、HR180-200，予快速补液、调整去甲肾上腺素剂量维持血压等对症处置。02:50HR70次/分，血压测不出，立即予肾上腺素针1mgivq3min，02：55心电呈室颤心律，立即予CPR，3：40宣布死亡。,心包填塞Beck三联征及失血性休克死亡三联征？Beck三联征：静脉压增高15cmH2O、心音遥远、动脉压下降。患者表现胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。颈静脉怒张、脉快弱，脉压小，CVP高，Beck三联征及颈静脉怒张，低血容量征象常见于胸部损伤的患者。失血性休克死亡三联征：低体温，代谢性酸中毒，凝血功能障碍,.,12,观察项目,生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等,.,13,生命体征vitalsigns,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。体温低于35或突然升高达40以上正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。脉搏60或140次/min呼吸注意频率、深度和节律观察胸廓起伏的情况呼吸困难需要慎重处置,.,14,血压（Bloodpressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。休克指数休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,.,15,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况解读监测数值及影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同。既不能盲目相信，也不可全然不顾中心静脉压（CVP）正常值：5-12cmH2O15-20右心功能不良，负荷过大,.,16,心电监测,心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性，报警限设置为安全范围，避免“报警疲劳”,.,17,神志,正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,.,18,尿量,正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少250ml/天,.,45,1.是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出2.许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害；3.美国呼吸治疗学会（AARC）推荐，不应在吸痰前常规应用盐水。,四、人工气道的温湿化气管内滴入,.,46,四、人工气道的温湿化人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用,人工鼻又称温-湿交换过滤器（heatandmoistureexchanger,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性，降低院内感染率。,.,47,五、人工气道的净化技术,1.建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。2.人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。3.吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。,.,48,五、吸痰,过去：适时吸痰常规2h观情况吸痰一次，多项文献证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息等现在：按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。1.客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；2.病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；3.护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X等）,.,49,吸痰注意事项（一）,吸痰管的选择:吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。严格遵守无菌技术操作原则，一根吸痰管只用于一次吸痰；负压大小:成人-100到-120mmHg(-40kpa)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管后再吸引口、鼻腔内分泌物。冲洗吸痰管的生理盐水碗/瓶应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。,.,50,吸痰注意事项（二）吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，否则易致缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。目前一些呼吸机上带有瞬时纯氧呼吸功能，2分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒，动作轻柔，不可带着负压进入ETT，鼓励患者自主咳痰通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。,.,51,吸痰注意事项（三）,根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分为三度：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留提示湿化过度；度（中度黏痰）：痰液外观较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗表明气道湿化不足；（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易被水冲洗提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，尤其对哮喘病人要注意。,.,52,吸引不当的不良后果：气道粘膜损伤加重缺氧；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。,.,53,口腔护理注意事项：,评估、告知：取得配合操作前后测气囊压力操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口检查导管深度和外露长度，避免移位、脱出约束、镇静,.,54,概念：通气机相关性肺炎（VAP）指机械通气超过48小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。常见危险因素,六、呼吸机相关肺炎（VAP）,.,55,预防措施及护理要点：,患者体位:床头抬高3045度