综合医院焦虑抑郁治疗

.,综合医院中的焦虑抑郁的识别和治疗,焦作市心理卫生协会焦作市人民医院杨斌,.,一、抑郁和焦虑二、神经系统的抑郁和焦虑三、心血管疾病与抑郁和焦虑四、消化系统疾病与抑郁和焦虑五、治疗，SSRI选择,.,.,.,抑郁症患病率(一)在世界范围流行病学调查发现:普通人群中抑郁症患病率高患病率5.8%不按性别分终身患病率17.1%男性终生患病率7-12%按性别分女性终生患病率20-25%,.,.,普通人群5.8%慢性疾病9.4%住院病人33%老年住院病人36%门诊癌症病人33%住院癌症病人42%中风47%心肌梗塞45%帕金森病39%,不同躯体疾病中的抑郁障碍,.,抑郁症概述,.,是一种情感性精神病,是一组以情感低落为基本特征的精神障碍。以悲伤、沮丧等情绪为特征。可伴有焦虑、认知和行为的改变。,.,抑郁症的临床表现,三低：情感低落、思维缓慢、意志活动减退和躯体症状1.情感低落：（1）显著而持久的情绪低落；患者抑郁、沮丧，愁眉不展、长吁断叹，对什么也不感兴趣，甚至悲观绝望，出现强烈的自杀愿望。,.,抑郁症的临床表现,自杀观念或行为。（2）自责自罪，自罪妄想、疑病妄想、贫穷妄想、关系妄想、被害妄想等。,.,抑郁症的临床表现,2.思维迟缓联想速度受到抑制。思维迟缓，反应迟钝，思路闭塞，脑子像生锈的机器，表现语言减少，语流缓慢声音低微，反应迟滞，思考困难。3.意志活动减退：（1）患者意志活动显著而持久地抑制。,.,抑郁症的临床表现,行为动作缓慢，不与人交往，有的卧床不起-抑郁性木僵；（2）焦虑、自杀：部分表现焦虑、自杀，认为结束生命是最好的解脱。15%的人最终自杀身亡。4.躯体症状：（1）早醒，晨间低潮.（2）食欲、性欲减退（亢进），,.,抑郁症的临床表现,体重减轻或肥胖，不定处疼痛、闭经等。5.其他强迫症状：疑病症状：有许多躯体不适而产生。,.,.,.,抑郁症:一个系统性疾病,抑郁的核心症状,“躯体化表现”焦虑状态常常掩盖抑郁核心症状,失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛,吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博,腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻,血糖波动,经前期紧张更年期症状,皮肤异常感觉,性功能障碍,综合医院心理障碍,.,抑郁症的临床表现,抑郁的躯体症状（以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点）神经系统全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛，头痛头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳消化系统食欲减退食后上腹不适、消化不良无饥饿感或强的饥饿感，口干、恶心、腹痛、便秘,.,抑郁障碍的分类,一、原发性抑郁1.单相抑郁；2.双相抑郁；3.混合发作；4.环性心境；5.恶劣心境。,二、继发性抑郁1.器质性抑郁2.药源性抑郁3.产后抑郁4.更年期抑郁5.反应性抑郁,.,焦虑障碍,焦虑症是以持续焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。广泛性焦虑是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征。有显著的自主神经症状、运动性不安。,.,惊恐发作：急性焦虑症，以反复出现强烈的惊恐发作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点。具有不可预测性。发作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。,.,焦虑抑郁的病因1.生物学因素：神经递质,5HT、NE、DA1）5HT抑郁心境：5HT1A5HT2A慢性疼痛：5HT1S、5HT1D、5HT1E5HT1F惊恐障碍：5HT1B强迫行为：5HT1D,.,焦虑抑郁的病因,冲动行为、攻击行为、人格障碍：与边缘下丘脑通路5HT1A功能低下2）NE神经元兴奋可产生精神兴奋、愉快情绪、保持觉醒。-NE有拮抗疼痛效应。参与巩固记忆。兰斑核功能NE低下致抑郁情绪。3）DA：犒赏系统的表达，抗抑郁、改善性欲。,.,.,.,几种有关调节情绪的神经递质,StahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.,.,.,.,2.心理社会学因素,不良的应激性生活事件（如丧偶、患严重疾病等）长期的生活逆遇和挫折（如慢性病、家庭不和）个性问题、缺乏社会支持等。,临床研究证实:,抑郁症,.,.,.,二、神经系统疾病与抑郁,美国流行病调查显示：神经科病人伴发抑郁的约50%左右,.,.,PSD发病率高达2060。20为重症抑郁。1/3的患者在其病后2年中发生抑郁。临床表现与抑郁症大致相同。对卒中患者10年随访，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁患者的3.4倍。,（1）卒中后抑郁（PSD）,.,.,.,卒中后10年的死亡率和抑郁的关系,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,无抑郁,伴抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),*,Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129,生存率,.,.,.,卒中后抑郁（PSD）病因,1.PSD是社会心理生物学共同作用的结果。（1）PSD的发生与左额叶病损、右半球病损有关。左半球损害左前皮质损害左前半球损害其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。,.,PSD,PSD的发生与大脑损害引起的NE和5HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路，影响了去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的神经通路，导致抑郁。,.,.,.,.,.,.,PSD的病理及对预后的影响：,（2）PSD与事件应激有关。卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降。流行病学研究表明，PSD发生率最高时是在发生在卒中后3月-2年的发生率较高。PSD的死亡率是非PSD的3.4倍PSD延迟神经功能缺损和认知功能损伤的恢复。,.,.,.,PSD的治疗,SSRI是首选。舍曲林作用快、增加动力、改善情绪有较好的作用，但年龄大，存在前列腺肥大就慎用。喜普妙：安全，起效快，效果好，可增加神经生长因子和神经营养因子。也可配合使用路优泰等。,.,.,.,帕金森与抑郁,帕金森伴发抑郁（PDD），发病率40%-50%。不少PD患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁。黑质细胞受损，影响了去甲肾上腺素能、5-羟色胺能及多巴胺能神经元及其经路，使这三种单胺类神经递质含量下降。,.,帕金森与抑郁,有较多报道称PD伴抑郁病人运动迟缓和较重的肌强直者均较无抑郁症状者显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点。,.,PDD临床表现,PD患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断。一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍。,.,PDD治疗,SSRI为首选。这类药物很少出现抗胆碱能副作用和心血管并发症，因而特别适合PDD患者。5-HT具有协同基底节多巴胺神经元活动，功能上补尝多巴胺递质缺乏的作用。SSRIs通过抑制5-HT的再摄取及代谢，5HT可提高动作效果，动作协调性。5HT2A、5HT3受体兴奋可促进DA的合成和释放减轻PD症状。,.,PDD治疗,较为严重的行动迟缓型PD被认为是共同缺乏多巴胺和5-HT两种递质。SSRIs通过抑制5-HT的再摄取及代谢，增加突触间隙5-HT的浓度，不但可治疗抑郁，对痴呆、运动迟缓均有一定疗效。5HT可提高动作效果、动作协调性。5HT2A、5HT3受体兴奋可促进DA的合成和释放减轻PD症状。,.,PDD治疗,5HT2C受体兴奋可促进脉络膜丛生成神经生长因子，阻滞脑细胞凋亡。5HT1A受体兴奋有拟DA能作用，同时可促进胶质细胞生成神经营养因子，阻止脑细胞凋亡。减缓PD进行性恶化。NE可解除精神运动性阻滞。,.,PDD治疗,舍曲林有抑制5-HT、DA再摄取作用也有良好的治疗作用。喜酞普兰无抗胆碱能作用，不加重记忆力减退，增加神经营养因子和神经生长因子的作用，抑制PD进展。必要时可使用路优泰、黛力新等。,.,.,.,心血管疾病中的心理障碍,急性心梗病人45%合并抑郁，冠心病人40%合并抑郁，高血压病人中20%合并抑郁。抑郁症又可诱发、加重心血管疾病。伴发抑郁的冠心病患者长期死亡率增加84%。,.,心血管疾病中的心理障碍,心血管疾病器质性病变往往威胁人的生命，表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、运动耐量下降。给患者带来躯体痛苦和精神痛苦，不少合并焦虑抑郁的病人未得到正确的诊断及恰当的处理，延误或加重病情，严重影响病人生活质量，给个人、家庭和社会带来了损失，也大幅度增加医疗费用的开资。,.,心血管疾病中的心理障碍,不明原因的胸痛患者有70%的患者虽经冠脉造影为阴性。因胸痛依旧，其中44%仍继续服用治疗冠心病的药物，这些患者的抑郁和焦虑量表评分显著增高。冠状动脉痉挛占急性心肌梗塞的比例达10-15%，由于神经体液因素引起血液动力学改变或冠脉痉挛诱发粥样斑块破裂而发生的心肌梗塞比例更高。,.,心血管疾病中的心理障碍,病理机制（1）心理因素：人们都知道心脏是生命依托的最重要的脏器之一，心脏有病将直接、严重威胁患者的生命和社会功能，给人一个极大的心理威胁，使人产生一切即将结束的预感，抑郁心境就会自然产生。,.,心血管疾病中的心理障碍,（2）由于动脉硬化，影响大脑功能，产生单胺类神经递质减少，从而产生抑郁症状。（3）由于心脏病改变了患者的生活方式，限制了患者的活动、饮食、工作等或不时住院，生存价值不能较好体现，悲观情绪也会自然产生。,.,心血管疾病中的心理障碍,（4）心衰使脑缺氧，直接引起精神错乱（惊恐发作）。临床表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、运动耐量下降、心律失常等。其症状的严重程度与客观检查结果不相称，持续性胸闷、胸痛、心悸，用一般药物难以较好地缓解。,.,心血管疾病中的心理障碍,同时可见患者情绪低落，失眠、早醒，恶梦、头疼、记忆力下降，患者对自己的病特别关注，感觉增强，一个微小的变化往往就可引起患者的强烈的情绪反应，忧心重重，认为病很难治好，往往让家人安排其后事。,.,心血管疾病中的心理障碍,有人调查，冠脉造影正常的216例拟诊为心脏神经症的患者中50%的男性和63%的女性符合广泛性焦虑障碍的诊断20%符合惊恐障碍。症状发作时心脏分泌的肾上腺素增加而并非交感神经张力过高。治疗：首选喜酞普兰、左洛复。,.,.,.,心理因素相关的胃肠疾病,1.心身疾病（器质性）消化性溃疡、溃疡性结肠炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症、胆囊术后综合征。2.心身症（功能性）IBS、FD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、习惯性便秘。(第七届国际心身医学学术大会1996年),.,.,.,.,二、抗抑郁药物,.,.,抑郁焦虑障碍的治疗,选择抗抑郁药物要兼顾患者的临床症状表现、药物的副作用及耐受性。用药要量体裁衣，把副作用变为正作用。,.,抑郁焦虑障碍的治疗,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI):疗效与TCA相当，不良反应少，是目前的一线抗抑郁药物。SSRIs有6种（六朵金花）：1.Paroxetine2.Fluoxetine3.Fluvoxamine4.Srotraline5.Citalopram6.Escitalopram,.,SSRIs抗焦虑、抑郁作用,所有的SSRIs具有一个共同的药理特性，即阻断5-羟色胺转运体，引起整个中枢神经系统（CNS）和体内的5-羟色胺（5-HT)水平升高。特定脑区5-HT水平的升高产生了SSRIs的抗焦虑抑郁治疗作用。但是，SSRIs对5-HT转运体的作用不具有区域特异性，在CNS某些区域和外周神经系统5-HT水平的升高导致不良反应发生。,.,.,.,赛乐特（帕罗西汀）,唯一被美国FDA批准治疗抑郁症和全部五种焦虑障碍的药物.对5-HT再摄取抑制作用最强更强的抑制去甲肾上腺素再摄取对毒蕈碱受体有作用对NOS有抑制作用,.,.,.,疾病,创伤后应激障碍+,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,赛乐特,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,西酞普兰,*处方请参阅中国版详细医师用药指南。+此适应症在中国尚未批准。,SSRIs治疗谱的有效性证据概要,赛乐特（帕罗西汀）是所有SSRIs中唯一被美国FDA批准可用于全部五种主要焦虑障碍的药物*,Dataonfile.GlaxoSmithKline,.,.,.,.,.,.,.,赛乐特有效改善“难治性”和“顽固性”胃肠疾病症状,在一项有433例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特每日晨时口服20毫克进行治疗，取得了较好的效果。,100806040200,84.6%,治愈率(%),87.5%,79.1%,赛乐特治疗胃肠道症状的疗效分析,1.陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀(赛乐特)片治疗433例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:53-5.,92.6%,100%,吞咽障碍或吞咽不协调(n=10),大便次数及习惯改变(n=43),嗳气(n=82),腹痛或腹部不适感(n=128),恶心、呕吐(n=156),.,.,.,.,.,赛乐特作用于NOS,帕罗西汀也作用于一氧化氮合成酶抗焦虑作用在神经突触中含有大囊泡和小囊泡，在小囊泡中含有NE，大囊泡囊泡中含有NE+神经肽Y。NE减少抑郁症神经肽Y减少焦虑。,.,.,.,.,赛乐特作用于NOS,NO：参与调节中枢神经递质的调节。NO自由基衍生物是造成抑郁症脑损伤的原因之一。NOS合成酶抑制剂有抗焦虑、抑郁作用。拮抗NOS抑制NO的产生有抗焦虑作用。,.,赛乐特作用于NOS,治疗性功能亢进。NOL精氨酸NOS赛乐特GTPGTP环化酶cGMP扩张阴茎动脉血管勃起磷酸二脂酶5万艾可GMP勃起消退,.,氟西汀,.,最强的5-HT2C受体激动剂。激动5-HT2C受体，调节大脑去甲肾上腺素和多巴胺系统，因而引起激活作用和体重降低。这种药理特性会对动力缺乏的病人，如情绪低落、兴趣减退、疲乏、精力缺乏等有良好治疗作用。对贪食症的焦虑也可缓解。氟西汀有激活作用，这可能会导致焦虑、失眠和激越。,.,氟西汀,治疗强迫症的强迫行为有较好的效果。远期疗效优于氯丙米嗪。主要作用于5HT1D受体。减轻对含糖食品的渴求。减肥、治疗糖尿病伴发抑郁。（5HT2A中断连续连续进食，5HT1B、2C抑制碳水化合物摄取）氟西汀可抑制其自身代谢酶CYP2D6,其半衰期4872小时，多次使用则可延长至132小时。,.,氟伏沙明,对1受体有激动作用结合位点调节大脑某些脑区的多巴胺释放，调节NMDA型谷氨酸受体，也参与了P物质的调节。这些受体都被证明有重要的抗遗忘作用，对记忆损害有正性调节作用。氟伏沙明对焦虑谱系强迫障碍、体象障碍、神经性贪食症、盗窃癖、病理性赌博、购物狂也有良好治疗效果。对缓解酒精戒断后的焦虑有较好效果。,.,氟伏沙明,对CYP2D6、3A4、2C19、1A2、2C9等有强的抑制作用，可致TCA、抗精神病药、抗癫痫药、受体阻滞剂、地高辛、华法令等浓度升高，造成中毒，尤其具有心血管疾病的患者是不能应用的。,.,舍曲林,舍曲林独具对多巴胺再摄取的抑制作用，既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、认知功能，改善注意、思维能力,.,舍曲林,舍曲林对心脏快速钠通道无阻滞作用，一般无心脏毒性危险。可有效地治疗不稳定性心绞疼患者的情绪症状和伴发的抑郁症状，并能安全有效地治疗与冠心病共病的焦虑抑郁症状。舍曲林药物相互作用少，老年期抑郁、等有效、安全。,.,西酞普兰选择性最强的SSRI,H1,.,.,.,.,.,对组胺（H1）受体的亲和力较高,1)OwensM.J.etal,2001;2)FawcettJ.etal,19983)BloklandA.etal,200.4)SmithPJetal,1986.5)RichelsonE.etal,1994.6)KayG.G.etal,2000.7)MuthEAetal,1991.8)RombautNEIetal,1994.,.,西酞普兰作用特点,对组胺受体（H1)具有亲和力最高，该特性可以产生引起镇静、嗜睡，消化道症状副作用较少，很少影响食欲.西酞普兰是选择性最强的5HT再摄取抑制剂，是安全、有效、广谱的SSRI。对5HT2C、5HT2A受体很少结合，一般不会引起焦虑，同时增加5HT释放。,.,西酞普兰作用特点,对缺血期间细胞外兴奋性氨基酸水平升高有抑制作用。对抑郁有较好的治疗作用；对心脏、脑供血也有改善作用。改善认知功能，提高精神运动反应并能维持注意力，明显减少选择反应时间。(认知功能是指人脑对信息分辨、整合、加工处理的功能，并在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力，包括视觉追踪、工作记忆、逻辑推理、与计划能力。）NathanP.Volumetransmissionasamechamismoftime-dependentsenisitiontoantidepressanttherapy.AmaedHypotheses,2000,54(6):1023-1024,.,西酞普兰作用特点,可用于重症抑郁急性期和维持期的治疗。用于治疗强迫症、惊恐障碍、恐怖症、躯体疾病伴发抑郁、老年期抑郁、焦虑障碍。用于脑器质性病变的抑郁。,.,.,.,.,.,Citalopram显著改善抑郁症状,精神抑郁认知障碍睡眠障碍精神运动迟滞,*P0.05,JosephMendelsetal.APA1997,与基线相比的平均变化,*,*,*,*,疗程4周,HAMD,.,.,.,.,.,西酞普兰与米氮平治疗焦虑障碍比较HAM-A(LOCF),weeks,Leinonen,CINP2000,*p0.05,.,.,.,PatrisMetal.IntClinPsychopharmacol1996;11:129-136.,Citalopram比氟西汀更快达到临床痊愈,.,.,.,Citalopram比舍曲林更有效,StahlSMetal,SocietyofBiologicalPsychiatry2000;48:894-901,012346812162024（周）,0-5-10-15-20,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,安慰剂(n=107)舍曲林50-150mg(n=106)西酞普兰20-60mg(n=103),*与安慰剂相比P0.05*与安慰剂相比P0.01与舍曲林相比P0.05,与基线相比的平均变化,MADRS,.,.,.,西酞普兰抗焦虑疗效显著,HAMD量表第十项精神性焦虑N=650,S.Montgomeryetal.AnxietyDisorderAssociationofAmerica,2000,0246治疗（周）,*P0.05*P0.01*P0.001,-1.4,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0,安慰剂N=129,10mgN=131,20mgN=130,40mgN=131,60mgN=129,*,*,*,*,与基线相比的变化,.,.,.,喜酞普兰不良反应最少的SSRI,.,AdaptedfromEdwardsJG57:507-533,上市后两年内可能的药物不良事件报告数量,.,.,西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明,