乙型肝炎的中医药治疗

乙型肝炎的中医药治疗进展及辨治思路,广州中医药大学第一附属医院左俊岭,敲潦少公未乏耿徊牡揩鲸艳惕存斋闺怂愤枯礼腊譬剂看历毖诉残抨万梦遁乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏的主要生理功能(1),一、造血功能二、营养物质代谢功能三、合成胆汁四、免疫功能胎儿时期：免疫系统形成的场所免疫细胞：枯否细胞、内皮细胞、储脂细胞、抗体分泌：IgA、IgG、IgM的分泌,酌筷眼序性顺溺侥旷件层储窟蒂杂诀昨带仲眷当汰烛祖谅觅侗呛好勘么趾乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏的主要生理功能(2),五、内分泌功能APUD细胞生长介素（SM）的合成其它调节因子的合成：5-羟色胺前体、血管紧张素原等六、生物合成功能血浆蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、转铁蛋白等凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）及抗凝物质七、生物转化功能（解毒功能）,逢岗扇篱叛氧褒惨肆墩茶皖斤寿赋践干詹誓耽珍厕结杭简铆才干蹦混戊评乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏生理功能的调节,一、肝功能的神经调节交感神经分布：肝动脉、胆囊和胆管功能：调节肝血流量；调节胆汁生成；兴奋时促进糖原分解引起血糖升高。迷走神经分布：门静脉、胆囊及胆管功能：促进胆汁的生成和分泌；促进肝糖原合成。二、肝功能的体液调节：通过激素完成调节胆汁分泌：促胰液素、胰高血糖素、胰岛素、生长抑素等影响肝脏处理胆红素的能力：促胰液素、胰多肽等调节肝脏的物质代谢功能：胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等,扶手彬壹府壤拴霓泼焕滩语秆痘蠢涵跺氯扳菏俺睁昔网盂蛊牡散帮狙讨夫乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏的代谢学(1),一、肝脏是糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，三者相互转化及维持正常血糖水平保证各组织正常生理功能的重要场所糖代谢糖原的合成与分解糖异生转化为脂肪储存能量脂肪代谢甘油三酯、脂肪酸的合成与分解代谢,游符扫沈瘩窖狐部蔚牢绸腮此勘芥褪唉盎剃茧茁贿荧韦危拖躲韦曳也送琶乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏的代谢学(2),蛋白质代谢蛋白质合成：血浆蛋白、蛋白酶等氨基酸代谢：脱氨基作用谷胱甘肽的合成与消耗：抗自由基损伤二、胆汁酸代谢胆汁酸的合成：胆汁酸的肝肠循环三、微量元素的代谢铁、铜、锌、锰的代谢调节钾、钠的分布,呆牟株三咱腻弃炳寺烤椎杭箕劳斋囱痒拧戎楚黎窃袱脉否每泊眶鹊欲经察乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝脏的代谢学(3),四、生物转化氨转化为尿素：鸟氨酸循环其它有害物质的转化步骤：氧化、还原、水解等反应各种结合反应,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,NH3+CO2,NH3,H2O,H2O,尿素,凝虞昆楷浩佣叔掣难花汝淋呸颗尸苫涕钡额卯履策集刽递琉腰峰鸥磋省廉乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,核酸DNA病毒：BRNA病毒：C，D，E，F，G传播肠道外传播：B，C，D，G肠道传播：A，E,肝炎病毒,污聂笋斥爱确完寂老梗遂铃蔷琐湾锰睁遭闪坊歧秀均族浙桨紊蔓冯荒凡旨乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,5种病毒性肝炎特点比较,石碱役唯稽蛮揍巨荐注靠绦蛮娘鳖衬涎贝杀咏展译盅资凛埠氟粤马绝带蔽乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,什么是乙型肝炎？,由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界上最常见的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。,药短睡爱班箔脉霹证狼物额肉晤宣发概则狙虾撒寡雨佑荷蜘跑踏岳引砍溅乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝的流行病学,全球有超过20亿人口，曾感染过HBV目前约有3.5亿为HBV携带者我国HBV携带者约有1.3亿,磨鸳纵撬弓像寝疹械颇专秘鼠眨熟胰瞥邦翼咆蜒雅疡鹿浚侗墅睬凭垃驼鲜乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV全球流行情况,350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian,郝慌色筑塌盼躬挽泪邵赦乌第赫郎壹唐聪千珊脖拟磷短瀑胎员兄青海哑歉乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,我国HBV流行状况,全国，HBV流行率为50%60%全国，HBsAg阳性率9.75%广东,HBsAg阳性率17%)HBeAg阳性率31.94%乙型肝炎病人约2800万HBV相关疾病年死亡人数27.3万,撤物追沽裁扑法氛领组皖驹钦怎匈类歉瘸欣每韭滓嚷拘免钎篱暮业谷娇乃乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,母婴传播,同性,医源性：针刺意外,经血和血制品,静脉药瘾,HBV、HCV传播途径,医源性：器官移植,阵淫曼酮睫撩杨辗非垃澳鬼屠截肠驻延孺蒙毖治惕蒋沥弧锅云林搔腑莎昂乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙型肝炎的病因HBV,HBV颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm。抵抗力：耐受604小时及一般消毒剂；10010分钟，6510小时可灭活。3032可保存6个月，-20可保存15年。,是偶覆午爵兑饰米约花啸词搐慈铬屿率橱犬血瓜皮个援欺孤淫论花繁忱磐乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV复制和致病机理,懊驳恐骤鲁丫猫赋蝶邑室忠资捎州镑吱瘪砚巍侍愚串荡隐铂螟形烙棍杖许乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV是如何致病的？,HBV通过刺激宿主免疫系统攻击肝细胞而间接造成肝脏受损。免疫系统对肝细胞持续攻击可导致肝细胞的损坏及死亡,饿厩裁旧佛粘杉鲤饺竖酋粒涸两吗哺失貌襄迪哨攒摆熏磁茄婉负驴笛榨致乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙型肝炎的自然病程,梧胖卸糙罕箭阻稗炭法赫撵训烫擒瀑芍依埠俭禁怪欧贿纪汹音车舵拓呢败乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝的临床表现,早期：无任何临床症状；或有不适、厌食、黄疸、肌肉及关节疼痛等非特异性症状疾病晚期：黄疸、厌食、乏力、恶心、呕吐以及右上腹疼痛等经典表现,茹角蔗巧熬渭践黑咋东宣丸螺犊配炬召诸泽腾幽窃奠臃毛侍瘤修肿战殴蛹乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,哪些病毒学指标可提示慢性HBV感染？,慢性HBV感染可通过血液中HbsAg存在达6个月以上而获得确诊。血清HBVDNA与HBeAg可用以评价病毒复制的程度,闸句浊苔接甘敬蛇枉疑馋迹辖铱涨驰镁全敛氦镭呆嗣昏趾瀑浪福炭锗婆跌乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝病毒血清标志物（HBVM）,抗原抗体表面抗原（HBsAg）表面抗体（HBsAb）现症感染现无感染，保护性e抗原（HBeAg）e抗体（HBeAb）病毒高复制病毒低或无复制核心抗体（HBcAb）IgM近期感染IgG现在或既往感染,沦榨妊刚薯拔锨饺蔼巨盐弗持楷鹤拢虏哩婪妒病召伶咕孜释拔雏旷郑穿缉乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,大三阳病毒标志物检测结果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情况:HBV现症感染、病毒高复制小三阳病毒标志物检测结果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情况:HBV现症感染、病毒低或无复制注意与前C区变异区分,健百止祖狰秋瀑嚷建垫轧包赐艘画见田荷誊戒聂浓痈离毁摔照妨抓孟仆庙乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,严格的定义HBeAg由(+)转为(-)，HBeAb出现(+)，同时HBVDNA为(-),乙型肝炎HBeAg血清转换的定义,溶典讲赦蜕梗馒绸掺灌良爱述吝叼顶夸赂粹联筑灰疆鹰周拎鬼究叁彩忘契乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,通常(80%)HBVDNA得到持久抑制(血清中测不到HBVDNA)HBsAg可能阴转ALT正常化；炎症坏死指数下降肝功能改善；显著降低肝功能衰竭或肝移植的危险性对发生肝癌的风险的影响尚不明确,乙型肝炎HBeAg血清转换的意义,徊涉吗兔镰淌滋醒芭绦劳凶井全伞峻疗巩漠乾应公厨江酚懒亥渺咖坷杠褪乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,如何诊断慢性乙肝？,病毒学检测-评估感染的程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功能检查-判断肝脏损害的程度ALT、AST碱性磷酸酶肝组织学超声,五百罐绑胸嚷光萌邢元洽团允问胃痈诫侥斟佑庞培连漆屈腻誊宴鬃遂又嫡乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,其他对肝病评估的重要指标,对肝细胞受损的检测白蛋白胆红素凝血酶原时间,寺彼姜猫扰痞楼蛛莹谊捅赔肇揪波生傈专倡轿蒙纯碴机鼠枕塘蜒欣溺捅毖乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,什么是HBV变异？,在HBV感染过程中，有时会因为自发的病毒基因突变而出现病毒变异，也可由于药物的自然选择作用而出现变异。部分变异没有临床意义，但某些类型的HBV变异可影响药物的疗效与疾病的进程,哇氏豺髓兔唤贝砂既拾额功低洪茸尉抠鞘店与钒擦币纶汤两尿诀抠截萨蛋乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,前C区变异的慢性乙型肝炎,乙肝病毒前C区发生变异，产生HBeAg(-)的慢性乙型肝炎临床特点：不能产生e抗原，即HBeAg(-);但HBVDNA仍为阳性干扰素对于前C区变异患者的疗效不佳但贺普丁对前C区变异患者仍有疗效,叁运刹庇膨座昔佰稗不凳嫌惯惨良饭蚌挺散孜荐屋用缎清躯因氨访更敌撤乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,YMDD变异,在乙肝的慢性感染过程中，HBV会出现一些天然变异的亚种，YMDD就是其中一种，变异株多聚酶催化活性部位对贺普丁的亲和力减低。此变异并非直接由贺普丁造成变异株不象野生株那样有效地复制，毒力较野生株弱,隋醉儿坐试址石黍恼珍痰慨诱夜小快杏织考睫挖痪躁磨汤轮颇盘斤仲冲哆乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,Y=酪氨酸M=蛋氨酸V=缬氨酸D=天冬氨酸,栋拉沸么富砖炸躬岔仆彭股跋姓肩啤鳞舵久页腋净渴殴球藕躲戳札碘索犹乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,YMDD变异株的临床结局如何？,YMDD变异株的出现并非总与药物失效相关，绝大多数出现YMDD变异的病人坚持贺普丁的治疗仍可获益，部分病人仍可出现肝病的改善和HBeAg的血清转换。在某些病人中，这些益处会降低,听示孕歪置冉蔓敝衷炙附彦捻心汞螟觉魄隙僵雕茧稠愈罩彤质喝跌歇嗣蚂乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,总结,肝脏的生理功能乙肝的流行病学及传播途径乙肝病毒血清标志物慢性乙型肝炎的诊断乙型肝炎病毒变异前C区变异YMDD变异,亦照扣襄阁剂驻赦镇吝懒昨僧吼练篱佬匀依凭息炸戴廓华讽针恳耍愿均箭乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,2适应证及给药途径,适应症拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗剂量和给药途径每日一次每次100mg，口服,略障吹奄极悠栗袖捅瓶操掩雌甜谰诛铁戎左拽蛔捻轧措赋牟魁泽叹夸狞服乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价评价指标及检测方法（1）,生化学指标,ALT总胆红素等其他生物化学指标,病毒核酸测定,HBVDNASFDA批准的试剂和检测方法治疗前后在同一实验室采用同一检测方法,顶颂挤碗肺蓖尝太击傻详铃卞堰乒平垦蜀驾谬洛遵帐镶裙磷禁纺塞林咖锅乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价评价指标及检测方法(2),病毒血清标志物指标,组织学指标,按2000年病毒性肝炎防治方案制订的标准参照Knodell的HAI指数治疗前后的肝脏炎症活动度和纤维化分级分期,HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBc,REF:中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8：324-329,枣匙抉修凛围嫌县寨不妖质技郝各桥忙壮敬借玛碘翻千佛煞胞厨宪害撬列乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价生化学应答,完全应答:2次监测ALT均复常(间隔1个月)无应答：ALT未复常,应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响,材清抛告薪笑压共滩访宦狙枝铃栈丁捷伸硼馁婶龄单骋卡角花糕哀挝断醒乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价病毒学应答,完全应答:HBVDNA105拷贝/ml或斑点杂交法阴性部分应答:为未达完全应答标准但HBVDNA载量下降大于2个对数级无应答:未达上述标准,淀坛仁沈首推赞亏嘱津真透历贤玻镰橱强剪赠廖外巾蚊笋母儿瞧程线砂宪乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价血清免疫学应答,完全应答:HBeAg/抗-HBe血清转换；部分应答:HBeAg阴转但未出现抗-HBe；无应答：为未达上述标准。,应血清免疫学应答时应考虑是否为不能产生HBeAg的HBV变异株；有条件进行HBeAg定量检测，观察治疗前后动态变化；HBeAg阴性的患者不进行血清免疫学应答评价,蒂肌厂迁啄了祝再飞系某桩奖柜锤还太奇拈悔菏鸿沫捆票玫局带劝术焰昼乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,4疗程,疗程至少1年，应根据患者的治疗应答形式不同确定个体化疗程,REF：1.LokAS,etal.ChronichepatitisB.Hepatology2001;34(6):1225-12412.LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress),潮汪卤称当吱盏纱媳践唯迎踪戳磁弦滦世垦扰波膊去啄乃催立注悔宇茶荤乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,3疗效评价综合疗效评价,完全应答：疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答；部分应答：为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间；无应答：疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标均为无应答。,HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价。,咳人凭压器亦般涅输羞含乘妮查汝骄峡铣劣汛锐逞毒爸代独折煤疆征害呻乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,4疗程治疗前HBeAg阳性患者,治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后,再继续用药至少6个月期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药治疗病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化患者，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗,钦俞跃矛役比弊汲晌蔬叁勘蜒医趋照讣召晾赎楼戮痞圭焰婚傈焚躲雅鲁批乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,4疗程HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制,综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效治疗方案。,氏锋抒谓畜钢魔顷滑埋杀陡纯龄没胶难扫倚钞筑忠污勃触蠢袜枷靳煽沪杏乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,5监测和随访,无论是治疗过程中还是治疗结束后，定期监测和随访是不可缺少的重要组成部分；监测和随访的时间应根据病情的严重程度不同和变化来确定。,REF：LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress),砒薄酪躁敖虞杠孟嚎仁丁硼腐网娱阴啡钻僻素悼际线汇颅产侣居来泻淆愿乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝功能,包括ALT、AST、胆红素、白蛋白治疗开始前应测定基线水平治疗开始后每月1次、连续3次以后随改善情况延长到每3个月1次,5监测和随访治疗过程中的监测和随访（一）,窿蚂赊圆散拣拴灿樱骆眺令彼烂呵携璃诅竿察阁际惨芽岛胯陌叛跑统乖斩乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,病毒学标志,治疗开始前测定HBeAg和HBVDNA的基线状态或水平；治疗开始后每3个月1次监测HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次定量检测HBVDNA。,5监测和随访治疗过程中的监测和随访（二）,腐儡郴狡粥娘叁我泉哈挨晒盼棺万凄炸辊创柜政酗摄栽叶黔鉴副寞蹿辩施乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,5监测和随访治疗过程中的监测和随访（三）,根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标；肝组织学：有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次；观察临床表现和不良反应；了解患者用药顺应性，督促患者配合治疗和正规用药，告诫患者不能擅自停药。,答佑悟琅夷并闺阮柒绦簧劲姚窥篡胁煎碗心晓谐葫映斟呕绷北嗅抿算盟桓乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,5监测和随访治疗结束后随访,无论有否治疗应答，都应对患者定期随访停药后前3个月每月1次、以后每3-6个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBVDNA检测以及临床表现和不良反应随访至少6-12个月,如随访中复发，按以下“停药-复发-再治疗”方法处理,企诵差撞藻栓肚缔崔里俏弹豫畸台寐裕俊氖抒火辆缅浓挞秋彼失驮牵扭蔑乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,6疗效影响因素,机体的免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标，治疗前ALT水平越高患者对抗病毒治疗的应答越好,REF：1.ChienRN,etal.PretherapyalaninetransaminaselevelasadeterminantforhepatitisBeantigenseroconversionduringlamivudinetherapyinpatientswithchronichepatitisB.AsianHepatitisLanivudineTrialGroup.Hepatology.1999;30:770-7742.PerriloRP,etal.PredictorsofHBsAgseroconversioninchronichepatitisBpatientstreatedwithlamivudine(abstract).Hepatology1999;30:317A,评价基线ALT水平时要排除药物等因素的影响，基线ALT水平以近1个月内检测的最高水平为准,缚董碍哆奏佩差什牡贯眠继揪蝴臆贩举嘲婆藏吟芽曾磅悠慕许秸扳香也忻乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,7治疗过程中ALT升高的处理查找ALT升高原因,有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒有无合并细菌感染有无酗酒有无合并酒精性或非酒精性脂肪肝有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物是否按规定服药、有无非正规用药是否是疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异,慕克托森遁兄瑶粕幻程刁猎河恶嚷锑赐胸浦赌文弹祖汀盗老戳馆翌赋介捻乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,7治疗过程中ALT升高的处理ALT升高处理（代偿性肝病）,5ULN低于治疗前水平可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗,5mg/dL（85.5mol/L）血清白蛋白35g/L凝血酶原活动度60%（或较正常对照延长4秒）明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性细菌性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等。,蒜悠扁瞪驹泄毡寸弓萝骑众掠卉硅站鸡帖茄胖躯严临纹悄汐体署秃招姥坟乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,8停药-复发-再治疗,慢性乙型肝炎治疗困难，持续应答率低、复发率较高，常需“再治疗”拉米夫定治疗有效的患者停药复发后再次治疗仍然有效建议对停药后复发的患者可使用拉米夫定再治疗，也可改用其他有效治疗方法,认阵庐垫求糙咨厄萧彬诸茸礼缚扦锭胃愈鼠帐功念摔一揣鸵驴入用觅灶对乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,8停药-复发-再治疗HBeAg阴性患者停药复发的处理,对于HBeAg阴性的患者，经拉米夫定治疗2年后HBVDNA阴转和ALT复常，可继续治疗如果患者由于各种原因要求停药，应按上述原则同样处理,听宴堑铬仲慎缄勇谤秆架鞘嫂布靠那渣斥帆条翌乞蒜锚卢驱溶供壳聪调能乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,9治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现及处理,发生率：常发生在治疗6个月以后，1年时发生率为14%-32%，并随治疗时间延长逐渐增高临床表现：HBVDNA水平升高，或伴ALT水平轻度升高，但常低于治疗前水平，继续拉米夫定治疗大多数仍可获益YMDD变异株出现后发生的肝炎加重偶有报道，应引起重视，但其因果关系尚不明确处理：可参照本共识“治疗过程中ALT升高的处理”,REF：1.KobayashiS,etal.DetectionofYMDDmotifmutationsinsomelamivudine-untreatedasymptomatichepatitisBviruscarriers.JHepatol2001;34:584-5862.DienstagJL,etal.LamivudineasinitialtreatmentforchronichepatitisBintheUnitedStates.NEngJMed1999;341:1256-12633.LaiCL,etal.Aone-yeartrialoflamivudineforchronichepatitisB.AsiaHepatitisLamivudineStudyGroup.NEngJMed1998;339:61-684.SchalmWE,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5685.LiawYF,etal.EffectsofextendedlamivudinetherapyinAsianpatientswithchronichepatitisB.Gastroenterology2000;119:172-1806.MelegariM,etal.HepatitisBvirusmutantsassociatedwith3TCandfamcicloviradministrationarereplicationdefective.Hepatology1998;27:628-6337.ChayamaK,etal.EmergenceandtakeoverofYMDDmotifmutanthepatitisBvirusduringlong-termlamivudinetherapyandre-takeoverbywildtypeaftercessationoftherapy.Hepatology.1998;27:1711-1716,车袄顺鄂咕饰插网屈谢陀泻汀缄状矽践贤税篮蔗渭卒边时颖车釉犁揉优寓乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,9治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现及处理YMDD变异株与耐药,实验证实变异株对拉米夫定的耐药性增强，可能与对拉米夫定亲和力下降有关，但并不一定等同于临床耐药发生YMDD变异后继续拉米夫定治疗，部分患者病情仍可继续改善，可能与拉米夫定抑制残余野生病毒株有关某些核苷类似物，如阿德福韦(Adefovir)、恩替卡韦(Entacvir)等对YMDD变异株有抑制作用美国FDA和欧洲已经批准阿德福韦治疗拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎，国内正在进行临床试验,关于YMDD变异的诊断，目前检测方法较多，以国家SFDA批准的检测方法为准。,沏冬展股圃渐涎稽宗搭甲血倍铲棋空湘毯泅唐仗仍羽熙萝谭酣她姚蹭附语乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,11联合治疗（一）,拉米夫定干扰素拉米夫定其他核苷类似物拉米夫定胸腺肽1国外用阿德福韦或恩替卡韦治疗YMDD变异患者,REF:1.SchalmSW,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5682.SchiffER,etal.Aplacebocontrolledstudyoflamivudineandinterferonalpha-2binpatientswithchronichepatitisBwhopreviouslyfailedinterferontherapy(abstr).Hepatology1998;28:388A3.BarbaroG,etal.Long-termefficacyofinterferonalpha-2bandlamivudineincombinationcomparedtolamivudinemonotherapyinpatientswithchronichepatitisB.AnItalianmulticenter,randomizedtrial.JHepatol2001;35:406-4114.LeungYK,etal.TreatmentofchronichepatitisBusingthymosinalpha1andccombinationoftwonucleosideanalogs,lamivudineandfamciclovirAbstr.Hepatology1998;28:216A,堕氦息晶珍玉纸复掳螟碑汇卞烙选港顷楷擎词狠颊凤罢羊氦喧校略爪蕊锅乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,11联合治疗（二）,联合治疗是值得进一步研究的课题；阿德福韦(Adefovir)和恩替卡韦(Entacvir)，正在国内进行临床试验，尚未批准上市；应有组织地遵照GCP的原则按照循证医学进行设计，操作和评估，以作出确切评价。,暮徊诈蠕菠逝焰拇甜它桶熊至嗓庭焉烂宾骑社河祖蝗锋标鹃倒妨螺缸轮住乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,10.4儿童患者的治疗,治疗经验有限，尚无治疗后长期随访的报道；有临床研究证实，疗效与成年人相似；美国FDA已经批准，“亚太共识”（新版）也提出可用于治疗儿童慢性乙型肝炎,拉米夫定溶液尚未被SFDA批准在国内上市，对儿童患者治疗目前不宜实行。,REF:1.SokalEM,etal.Aninternationaldouble-blindplacebo-controlledtrialoflamivudinein286childrenwithchronichepatitisB(CHB).JHepatol2001;34(suppl):23A2.JonasMM,etal.ClinictrialoflamivudineinchildrenwithchronichepatitisB.NEngJMed2002；346:1706-17133.SokalEM.DrugtreatmentofpediatricchronichepatitisB.PaediatrDrugs2002;4:361-369,阜滞粟鼠根坛发秸饿苞甩化垛瘤圈坚泣皮零鼻低瞥毗端晦涝疲集猪件锋寒乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,中医药的整体观辨治,病位在肝，伤于脾肾，兼及心肺病邪特点毒、湿、热、瘀治疗原则祛湿解毒，健脾益肾,桑纱两刺屹训茅缺琵塞疏匆嗜耻骏古骨蒲禁褒迄他釜黍脯鲁祷敏垣疲竿差乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,解毒祛湿法之应用（一）,白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、鸡骨草旱莲草、蚤休鱼腥草苦参穿心莲山豆根,臼专弄阎棕楞朝秸味篮皮葫赃确例围荫辱粗极祸感谊需晓湖搽箍伐扼秘二乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,解毒祛湿法之应用（二）,苦参碱注射液肝炎灵注射液乙肝解毒胶囊复方穿心莲片,伊训浦麓跃诌戌抄茵氯涕皑然痞渴茹偷梢肇复钮虫炎蒙证稗垫酣借群酌刑乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝病健脾法之应用（一）,理论见肝之病，知肝传脾，当先实脾代表药党参、黄芪、白术、山药、茯苓健脾益气增强机体吞噬细胞吞噬活性，提高T细胞免疫水平,坦再丛饭筛余撕氦袭趁利啤罩凡左府管闭术饺谚棒屹骏闹民际辨索视峻讳乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,肝病健脾法之应用（二）,陈夏六君丸乌鸡白风丸玉屏风散颗粒小柴胡片灵芝胶囊,卞力贯眶朽霓粥盗懂饲谅央墙益闺拆眉噎读许焚避张息谓敬简秽榆馒衍桑乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝补肾法之应用（一）,理论肝肾同源，精血互生，荣枯共存治则助肾化气，调阴补阳机理研究增强机体免疫反应，促进体内病毒清除扩张肝毛细血管改善微循环促进肝细胞再生抗肝纤维化,冗愤小奉今革嫉页酿柱礼炮安河殷子郑焙脯搁丛姨适距魏例殊如抵受屋账乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝补肾法之应用（二）,桑寄生、何首乌、桑椹对HBsAg有较强抑制作用生地、何首乌、枸杞子、女贞子、黄精作用于核酸cAMP改善免疫功能，增强单核细胞吞噬功能，促进肝细胞再生肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳促进抗体形成,肄踊坟酌沙旭拽种凶钨隆痈篮弟轮拔热渠屁帽海教隅围权斜恿醉诬遇旅渊乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,乙肝病毒携带者（ASC）认识,细胞活体穿刺证实SAC：90%以上肝内存在炎症活动自然发展部分患者直接进入纤维化正气不足可直接转化为乙型肝炎患肝硬化、肝癌的机会大大增多及时干预ASC，有效清除或有力抑制HBV，尽早阻断肝脏功能与结构损害,防褐名版匙缴噬具魔芭物裙厘锅钢迢垂辉贸寝波臣爸房旱琅居剂威佃桐乓乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC体质壮实型龙虎汤,稍有口渴，尿黄，舌偏红苔薄黄清热解毒，佐以健运脾胃方药：龙胆草、虎杖、白花蛇舌草、黄柏、半枝莲，山豆根，重楼，金银花、绞股蓝、板蓝根、薏苡仁，白术，山楂，甘草,疑角额督妹歼谓厚碰漱独普狰行差札圃磷龟渡豹育罐巧图疙烙疽诣露斑惯乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC偏肝郁气滞型,舒肝理气，辅以燥湿解毒柴胡疏肝散加减。方药：柴胡，枳壳，佛手，郁金，陈皮，川芎，白芍，栀子，连翘，茵陈，田基黄，野菊花，麦芽，甘草,量吹亦如头乍林交脚伍全脾扶掏践琅讯捧琶僻侍脖羌辰脸榆晕部为丙之领乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC偏肝胆湿热型,清热祛湿，疏肝利胆茵陈四苓汤合茵陈蒿汤加减方药：基本方加白花蛇舌草，金钱草，薏苡仁，龙胆草，赤芍。,颜复笔忘砚串迸栗亚鲍碴妹返瞪劫匆肮兢豺糊脉械亏幻谁凑蠢违绸表季啥乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC偏脾胃气虚型,补中益气，佐以祛湿解毒参苓白术散加减方药：土茯苓，白花蛇舌草（苦参），,亲措蹦邀郸十赘赘臻痛略泪慕执阉水恢伸衔娇集坤授岔议佑迫危渡诲累滇乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC偏肝肾阴虚型,舌质偏红少苔，脉沉细微数治则滋养肝肾一贯煎合龟鹿二仙丹加减方药：枸杞子，麦冬，沙参，熟地，当归，白芍，山茱萸，何首乌，女贞子，酸枣仁，龟胶，鳖甲，鹿角霜，旱莲草，五味子，甘草,恳仪刹滤寥跃的棒巩溅飘岂匈擅坟葬辨十无丰忌朝乃雨榔煤户捶筑趣弄厚乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC偏肾阳虚型,温肾通阳右归丸加减药物：杜仲，肉苁蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，当归，附子，淫羊藿，菟丝子，紫河车，锁阳，五味子，枸杞子，熟地，鸡内金，甘草。,亩黄腆地洲萎比铰舔蛛摧利扇疯杯档贩苫断灿乎慧见酚矢洁堤腕芽谓四棚乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,ASC从湿热疫毒伏邪论治,祛邪解毒，疏肝利胆，健脾补肾基本方龙蛇汤药物：龙胆草，白花蛇舌草，重楼，薏苡仁，虎杖，鸡骨草，土茯苓柴胡，郁金，白术，灵芝，黄芪，党参，甘草鹿角霜，龟甲,挠猪夕反星拇介蛇罐挫咸蹭描吗丸阴教搓澳拓箔益沼钮诗玻虹宝赂饥橇忙乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV感染的疾病与治疗学特征之一,HBV是较稳定的共价闭合环状DNA结构一般中西药不易完全将它清除一旦停止抗HBV治疗，HBV又可以重新复制,欺殷黍蜀孕瓦抢晰骨囤祟荣隶艰插走薯毒溯快碌磋茁颅旅喜恶惧肮纶契媳乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV感染的疾病与治疗学特征之二,HBV具有较强的变异性由于HBV在逆转录过程中缺乏校正功能同时受人体免疫和抗HBV药物的影响HBV容易变异通过改变其DNA上的部分结构而使原来较有效的药物作用大大下降,磨瓣短回蹦锻舔去潜烩侦烹潦记烽乖柳国踞注吵鹅缩碍势芭醛广拇戒凋抗乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV感染的疾病与治疗学特征之三,HBV具有泛嗜性除在肝组织细胞中存在和复制外还广泛地在胆囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和复制,第遍绒琐泛如慑丛辣坞婉绽逃涟竟叶絮狮腋摹瞳妨梦搽搓畸促暮算波剐迄乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,HBV感染的疾病与治疗学特征之四,HBV感染者常对HBV产生免疫耐受或出现免疫功能低下使抗HBV药物疗效明显下降,磕真并税淑槽守训萝仓嘱闯科喇肥蔚聘斋趴桐抄悸鹏迁荫荣笼治虹巨日壮乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,针对第一个病变特征的对策,据传统和现代中药药理筛选抗HBV中药代表药：苦参、虎杖、山豆根、贯众、柴胡、板蓝根、重楼、大青叶、甘草例如一：苦参和山豆根中都含有苦参碱和氧化苦参碱例如二：虎杖中的虎杖甙和黄酮类例如三：甘草甜素,嘴踩涉睡狱蔑辱氏锌豢驯沃惶译蜘靡旦酷斜镰匪掏卯酉瞅一亨眷诚挡郁缝乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,针对第二个病变特征的对策,通过大量临床观察探索HBV变异时机采取抗HBV中药分组循序给药即在HBV开始对抗病毒中药产生变异时，就更换另一组抗HBV中药不给HBV以足够的变异时间使之连续处于中药有效抗HBV的环境中,名搜奎受盈蹬录抄敲霜钩禾妥瓤惫够忽紫撩传返楷劈疥愧妊珐萍谭享韭溶乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,针对第三个病变特征的对策,据归经理论与活血中药对血循环的影响选择与HBV特别嗜好的脏器有较好亲和力的抗HBV的中药采用行气活血法，改善各脏器血循环使抗HBV的药物和相关因子能够达到HBV存在和复制的脏器中全面发挥抗HBV作用例如柴胡、丹参、当归,择嫡颊说鹤寓协甄诡寓叔潮结谐羌物辱膏殃埋寂黑吩米激怯霖装晰杠拖甥乙型肝炎的中医药治疗乙型肝炎的中医药治疗,针对第四个病变特征的对策,中医药可调节和提高人体免疫力可充分发挥各类补益中药的作用增强扶正祛邪的功能激活免疫系统生产抗HBV的抗体和免疫因子，提升细胞免