泌尿系统教学资料慢性肾小球肾炎及肾病综合征-王成玉

肾小球疾病Renalglomerulardisease,肾内科王成玉,学时数：2学时,概念,肾小球疾病（Renalglomerulardisease）是一组临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如SLE、DM）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。,原发性肾小球疾病临床分型,1急性肾小球肾炎（glomerularnephritis;GN）2急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）3慢性肾小球肾炎（CGN）4隐匿性肾小球肾炎5肾病综合征,二、病理分型（WHO1995制定）（一）肾小球轻微病变（二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化）（三）弥漫性肾小球肾炎1、膜性肾病2、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4）新月体和坏死性肾小球肾炎3、硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎,同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,慢性肾小球肾炎CGN,慢性肾小球肾炎,定义：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成CRF的一组肾小球疾病。,病理,1系膜增生性肾炎2系膜毛细血管增生性肾炎3膜性肾病4局灶节段性肾小球硬化5硬化性肾小球肾炎,临床表现及实验室检查,1好发于青、中年，男性居多。2多数起病缓慢、隐袭3起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管肾炎、系膜增生性肾炎）。,一蛋白尿：1多为13g/d。2肾小球性蛋白尿。二血尿：1肾小球源性2以增生或局灶病理可肉眼血尿。三水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。四高血压：中、晚期常有五肾功能损害：程度不等,诊断,1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压。2除外继发性、遗传性肾小球肾炎。3病史1年。,鉴别诊断,一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,三、其它原发性肾小球疾病：1、隐匿型肾炎2、感染后急性肾炎潜伏期13周100%镜下血尿补体C3下降（8周）病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。,四、原发性高血压肾损害：先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。,治疗,以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。一限制食物中蛋白及磷摄入量：氮质血症时：10.60.8g/kg/日2可辅以酮酸及必需氨基酸3低磷：600800mg/日,二积极平稳地控制高血压：高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个关键机制，其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的关键因素。,降压原则：目标值：尿Pr1g/d，BP125/75mmHg尿Pr1g/d，BP130/80mmHg选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物,具体措施：1限盐3g/天2利尿3ACEI或ARB4受体阻滞剂5钙通道阻滞剂6血管扩张药,降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,减低肾小球内“三高”改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,三血小板解聚药：大剂量的潘生丁小剂量的阿斯匹林四避免有害于肾的因素：感染、劳累、妊娠、肾毒性药。,预后,取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。,肾病综合征nephroticsyndrome,诊断标准：1大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血症：30g/L3水肿4高脂血症,必备条件,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,大量蛋白尿血浆蛋白减低水肿高脂血症,原发性肾病综合征的病理类型及临床表现,一微小病变病：（MCD）1病理光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲小管上皮空泡变性和脂肪变性。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。无ED,MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,微小病变性肾病（PASM，400）,MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，5000）,2临床表现：（1）好发于儿童28岁、老人。（2）血尿：10%20%镜下血尿，无肉眼血尿。（3）一过性高血压；（4）激素敏感（90%），复发率高（60%）,二系膜增生性肾小球肾炎1病理：光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区非IgA肾病：lgG或lgM为主，伴C3在Ms或GCW呈团块状（偏小）和颗粒状沉积电镜：在系膜区，有时还可在内皮下ED。,MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积,肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生,2临床表现：（1）发病率高（30%）、好发青少年、男多于女。（2）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%。（3）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高Bp的发生率逐渐增加。（4）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,三系膜毛细血管性肾小球肾炎1病理：LM：系膜C和基质重度弥漫性增生，广泛插入，GBM弥漫增厚，双轨征形成。IIF：lgG、C3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于Ms和GCW。EM：GBM的内皮下可见插入的系膜C和基质并伴大块状ED。,MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）,MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）（Masson,400),MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及系膜区（荧光，400）,2临床表现：（1）好发于青壮年，男多于女。（2）急性起病者，多有前驱症状（60%70%），常伴急性肾炎综合征。亦可隐匿起病。（3）血尿：100%血尿，肉眼血尿常见。（4）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。（5）C3：50-70%持续降低。（6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有效。,四膜性肾病1病理LM：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）钉突形成（PASM染色），GBM增厚。EM：GBM上皮侧有ED沉积、有钉突、足突广泛融合。IIF：lgG、C3沿GCW呈高亮度细颗粒状，均匀一致为此病特征。,MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合,期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）,期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突融合（电镜，5000）,期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）,MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）,2临床表现：（1）好发于中老年，男多于女（2）隐匿起病：80%表现为NS（3）血尿：20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿（4）进展缓慢：510年肾功能减退及高血压（5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约14自行缓解；未出现钉突激素、细胞毒药敏感，出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,五局灶性、节段性肾小球硬化1病理：LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。性质为硬化（高度结节样系膜增生）玻璃样变。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。IIF：lgM、C3大团块状沉积于病变节段上。EM：病变或非病变区上皮C足突广泛融合，病变节段系膜基质增生，ED。,FSGS（PASM，400）,FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）,2临床表现：（1）好发于青少年，男略多（2）多隐匿起病（3）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（4）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）（5）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、AA尿、磷酸盐尿。肾功能多进行性下降。（6）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。顶端型FSGS-激素可，塌陷型-差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间,推测病理诊断小结（一）,发病年龄:发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)起病情况:起病急、临床呈单纯NS者MCD;感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者MsPGN及MCGN;隐袭起病多为MN及FSGS；MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。,推测病理诊断小结(二),血尿:感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。肾功能不全:MCGN肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。,并发症,一感染：原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、激素治疗。常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等感染。后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。,二血栓、栓塞并发症：1原因：（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：大分子凝血因子合成大于丢失、小分子抗凝因子则丢失大于合成。（2）血小板功能亢进（3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂）（4）激素加重高凝状态2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。,三急性肾功能衰竭：原因：1胶体渗透压下降肾前性氮质血症。2肾间质水肿、大量管型阻塞肾小管。四蛋白质和脂肪代谢紊乱营养不良、生长发育障碍等,诊断和鉴别诊断,肾病综合征原发继发病理类型有无并发症,yes,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征：一过敏性紫癜肾炎：好发于儿童，典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。二系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性，有多系统和器官受损表现，免疫学检查多种自身抗体（+）。,三乙型肝炎病毒相关性肾炎：血清HBV抗原（+）；患肾小球肾炎；肾脏病理切片中HBV抗原（+）金标准四、糖尿病肾病：好发于中、老年。DM10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改变。,五、肾淀粉样变好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈NS，常需肾活检病理才能确诊。（病理：金标准）,六、骨髓瘤性肾病好发于中、老年，男性多见。临床表现可有骨痛、病理性骨折。尿本周氏蛋白阳性有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现M带，骨髓像：浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）。X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。,治疗,一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食水肿时应低盐饮食（3g/d）；蛋白0.81.0g/(kgd)，优质蛋白占60%；热量3035kcal/(kg.d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。,二对症：1利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管前段抑制钠、钾、氯的重收。（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后段排钠、氯、潴钾。（3）袢利尿剂：作用于髓袢上升支，排氯、钠、钾。,（4）渗透性利尿：A、血浆代用品：低分子右旋糖酐、706代血浆作用：提高胶体渗透压肾小管腔高渗利尿。注意：尿量400ml/天慎用。B、白蛋白：已少用,（5）其它严重顽固性水肿短期血液超滤脱水；严重腹水可用腹水浓缩后回输。利尿原则：不宜过快过猛，以免造成电解质紊乱及血容量不足，加重血液高粘状态，诱发血栓、栓塞并发症。,2、减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）苯那普利（洛丁新）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦、氯沙坦,三、主要治疗制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素）可能通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。,激素的使用原则：1、起始足量：泼尼松1mg/(kgd)一般口服8周，必要时可延长至12周。2、缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量10%，当减至20mg/d时，症状易反复，应更加缓慢减量。3、长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年左右。泼尼松可采取全日量早上顿服。在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。肝功能损害，水肿严重可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：激素敏感型：用药812周内肾病综合征缓解激素依赖型：激素减药到一定程度即复发激素抵抗型：用药812周无效长期应用激素易出现：感染、药物性糖尿病、骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死，消化道症状、精神情绪变化等。,（二）细胞毒药物用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一2mg/(kgd)分12次口服0.2g+生理盐水注射液20ml静注隔日一次0.6g+生理盐水200ml静滴2天，每2周重复一次1g生理盐水200ml静滴，每月一次。累积量（总量）68克或150mg/kg。,副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制（尤其男性），脱发，胃肠道反应及出血性膀胱炎。2、氮芥目前少用3、其它，硫唑嘌呤,（三）环孢素A选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征。5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为100200ng/ml，服药23个月后缓慢减量，疗程至少1年。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生,（四）麦考酚吗乙酯为新型的免疫抑制剂。选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）也常与激素合用，剂量1.5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，不是专家共识）,不同病理类型的治疗方法：,1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎：以激素治疗为主。如疗效差，反复发作可并用细胞毒药物。2、膜性肾病：激素及细胞毒药物，积极治疗。但疗程完成后，不宜长期大量用药。应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。,3、局灶性节段性肾小球硬化晚近发现激素治疗3050%有效，但显效慢。足量泼尼松1