肺胀副本-课件.ppt

肺胀,中内教研室,CompanyLogo,CompanyLogo,一概述,1、定义肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为（咳、喘、痰、胀、瘀):胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。,肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，寻求防治本病的有效方法是目前国内外医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富的经验，有待进一步发掘与提高。,CompanyLogo,CompanyLogo,源流,肺胀病名首见于内经灵枢胀论曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”病机。灵枢经脉亦曰：“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”表现。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。症状。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，支饮表现。,CompanyLogo,源流,诸病源候论咳逆短气候：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，-久病肺虚是肺胀的病机丹溪心法咳嗽曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”症状和病机。,CompanyLogo,源流,张氏医通肺痿曰：“盖肺胀实证居多”，强调本病偏实的一面。证治汇补咳嗽认为肺胀“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”治则分虚实两端。,CompanyLogo,范围,西医学：慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核等-合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，与肺胀的临床特征相似，均可参考肺胀辨证论治。肺性脑病肺胀的危重证候,CompanyLogo,复感外邪,久病肺虚痰浊潴留,肺不敛降气还肺间肺气胀满,二病因病机,肺胀,CompanyLogo,一病因1久病肺虚内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础,CompanyLogo,一病因2感受外邪肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重,CompanyLogo,一病因3年老体虚肺肾俱虚-,CompanyLogo,病位：以肺为主，与脾、肾、心关系密切。早期由肺及脾、肾；晚期则肺脾肾心同病，以肺为本，心脾肾为标。,CompanyLogo,病理因素：痰浊、水饮、瘀血互为影响，相间并见（1）病理因素以痰为先病初肺气郁滞，脾失健运，津液不化日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化痰浊潴留喘咳持续不已,CompanyLogo,（2）阳虚阴盛，气不化津为饮为水饮留上焦迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短。痰湿困于中焦纳减呕恶，脘腹胀满，便溏。饮溢肌肤水肿、尿少。饮停胸胁、腹部悬饮、水臌,CompanyLogo,（3）久病由气及血，可致血瘀痰浊潴留病久势深肺虚失于治节心气、心营虚衰，无力推动血脉血行瘀滞心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚肺脾气虚，气不摄血咳血、吐血、便血心脉不利肝脏疏调失职血郁于肝，郁结胁下徵积,CompanyLogo,（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。痰浊久蕴寒化成饮饮溢肌表水痰浊久蕴，肺气郁滞心脉不畅血郁为瘀瘀阻血脉“血不利则为水”,CompanyLogo,早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终至痰、瘀、水错杂为患,CompanyLogo,4.病性：多属本虚标实外感诱发时偏于邪实；平时本虚早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚正虚与邪实常互为因果：阳虚卫外不固痰饮难除阴虚外邪、痰浊易从热化,CompanyLogo,5病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍烦躁、嗜睡、昏迷痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动肢颤、抽搐；迫血妄行出血,CompanyLogo,6.病程：缠绵，有慢性咳喘病史及反复发作史，时轻时重，经久难愈。,CompanyLogo,三诊查要点,【证候特征】慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞。重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。,CompanyLogo,1.诊断依据,1.主证胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。2.病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。3.有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。4.检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远。5.X线检查、EKG、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。,CompanyLogo,CompanyLogo,2.鉴别诊断,1.哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。2.喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。,CompanyLogo,四辨证论治,1.辨证要点,感邪发作时标实痰浊、瘀血1、早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。2、后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。平时偏于本虚气（阳）虚、阴虚（肺、脾、肾、心）1、早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾2、后期气虚及阳，阴阳两虚肺、肾、心,CompanyLogo,CompanyLogo,2.治疗要点,CompanyLogo,【分证论治】,1痰浊阻肺证-肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著-肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，肺失宣降咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫-肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰浊内生,CompanyLogo,【分证论治】,畏风易汗-肺气亏虚，卫外不固脘痞纳少，倦怠乏力脾虚不运舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑肺脾虚弱，痰浊内蕴之象治法：化痰降气，健脾益肺方药：苏子降气汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、厚朴-燥湿化痰；茯苓、甘草、白术-和中运脾；前胡、苏子、白芥子、莱菔子-化痰降逆平喘。,治法：化痰降气，健脾益肺代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减二方均能-降气化痰平喘。苏子降气汤-偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤-偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主。,方歌,苏子降气汤苏子降气祛痰方，夏朴前苏甘枣姜，肉桂纳气归调血，上实下虚痰喘康。,常用药：苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘半夏、厚朴、陈皮、莱菔子燥湿化痰，行气降逆白术、茯苓、甘草运脾和中,CompanyLogo,加减,外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮饮郁化热：烦躁而喘，脉浮小青龙加石膏汤（兼清郁热）,若痰浊壅盛，胸满，气喘难平者，加葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；若痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆者，可加白蔻、炒枳实、法夏、厚朴等芳化痰浊，和胃降逆；,若兼脾胃虚弱，见短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄者，酌加党参、黄芪、茯苓、白术、甘草等健脾益胃；若兼肺虚表卫不固，见怕风易汗者，可合用玉屏风散补肺固表；,若痰浊挟瘀，兼见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋显露，舌苔浊腻者，可用涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。,2.痰热郁肺证痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突肺失清肃，肺气上逆,痰黄或白，粘稠难咯痰浊化热，痰热蕴肺或伴身热，微恶寒，有汗不多外感风热口渴欲饮，尿黄，便干郁热伤津,舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数痰热壅盛之象,CompanyLogo,治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。前方尤适用于饮热郁肺，外有表邪者。后方尤适用于痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易咯出者。,常用药：麻黄、石膏-辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热公英、金荞麦、银、翘,杏仁、半夏苏子、栝楼皮化痰降逆平喘贝母、海蛤粉,加减,痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子（泻肺平喘）痰热伤津，口干舌燥加天花粉、知母、芦根痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结加大黄、芒硝（通腑泄热降肺气）,阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等若咯痰黄稠带腥味者，酌加鱼腥草、蒲公英、野菊花、金荞麦根等清热解毒，以防内痈形成。,CompanyLogo,3.痰蒙神窍证痰蒙神窍，引动肝风神志恍惚，表情淡漠，谵妄，痰迷心窍烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷蒙蔽神机肢体润动、抽搐肝风内动,咳逆喘促，咯痰不爽肺虚痰蕴舌质暗红或淡紫、或紫绛，痰浊内蕴之象苔白腻或黄腻，脉细滑数,CompanyLogo,治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤加减本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍,风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动。,涤痰汤涤痰汤有夏橘草，参朮竹茹枳姜枣；胆星菖蒲齐配入，主治风痰迷心窍。,常用药,半夏、茯苓、橘红、胆南星-涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草-清热化痰；石菖蒲-开窍化痰；人参-扶正防脱；另可配服至宝丹或安宫牛黄丸-清心开窍前者偏于芳香辟秽，适用于痰浊蒙窍者后者偏于清热解毒，适用于痰热闭窍者,CompanyLogo,加减,若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌质红，苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥、浙贝-清热化痰。若伴肝风内动，隅动，抽搐者，开窍可用紫雪丹加用钩藤、全蝎、羚羊角粉-凉肝熄风。热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝-通腑泄热。瘀血明显，唇甲紫绀者，加丹参、红花、桃仁、水蛭等-活血通脉。若热伤血络，皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配水牛角、生地、丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤-清热凉血止血。本证还可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉用药。,CompanyLogo,4.阳虚水泛证主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。兼症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；脘痞，纳差，Jb悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖质暗，苔白滑。脉象：沉细滑或结代。,CompanyLogo,治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。附子、桂枝-温肾通阳茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜-健脾利水白芍-敛阴和阳。,CompanyLogo,加减,若血瘀甚，紫绀明显者，加泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、北五加皮等-化瘀利水；若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子-行气逐水。本证治疗实为标急治标之法，待水去饮化后，可参肺肾气虚证论治。,CompanyLogo,5.肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。兼症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象：舌淡或黯紫，苔白润。脉象：沉细虚数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。人参、黄芪、茯苓、甘草-补益肺脾之气；蛤蚧、五味子-补肺纳肾；干姜、半夏-温肺化饮；厚朴、陈皮-行气消痰，降逆平喘。,CompanyLogo,加减,若喘逆甚，肾虚不纳气者，加灵磁石、沉香、紫石英-纳气归元；若肺虚有寒，怕冷，舌质淡者，加桂枝、细辛、钟乳石-温阳散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地、知母-养阴清热气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫暗者，加当归、丹参、桃仁、红花、地龙等-活血通脉；若心气虚明显，