抗心力衰竭药PPT课件

-,1,抗心力衰竭药,-,2,学习要点,熟悉常用抗慢性充血性心衰药的分类、代表药。掌握强心苷类药物的作用、用途、作用机制、主要不良反应及防治措施。熟悉血管紧张素转化酶抑制药作用特点。了解其他治疗充血性心衰药物的作用特点。,-,3,慢性心功能不全（congestiveheartfailure，CHF）,定义：静脉回流正常的情况下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。临床以组织血液灌流不足和体/肺循环淤血为主要特征的一种综合征。,-,4,-,5,病因,-,6,诱因,(Predisposingfactors),感染心律失常血容量过度劳累或情绪激动,-,7,CHF的病理生理机制,20世纪5080年代：认为CHF的发生机制主要是血流动力学异常。80年代后期：发现神经激素的激活对心肌有直接毒性作用。交感肾上腺髓质系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活90年代：逐渐明确心脏重构是CHF发生发展的基本机制。,-,8,心脏重构(cardiacremodelling),为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化.心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加肌球蛋白及肌动蛋白表型异常间质细胞重构：胶原合成分解间质胶原沉积，心肌僵硬度顺应性影响舒张功能,心肌病变,心脏前、后负荷,交感神经系统,后负荷,水钠潴留、血容量,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（扩血管药）,（利尿药）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,-,10,治疗心力衰竭药物的分类,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):卡托普利(2)AT1受体拮抗药:氯沙坦(3)醛固酮拮抗药：螺内酯2.正性肌力药物：(1)强心苷类：地高辛(2)磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农3.利尿药：氢氯噻嗪4.扩血管药：硝普钠、哌唑嗪等5.受体阻断药：卡维地洛,-,11,强心苷类cardiacglycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin)洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K(cedilanide),-,12,强心苷类药物药动学特点,-,13,药理作用,对心脏的作用正性肌力负性频率负性传导对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用,-,14,（一）对心脏的作用1、正性肌力作用,直接作用,-,15,特点(1)加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。从而有利于,心肌获充分休息心功能改善；冠脉血流量心肌自身血氧供应；静脉回流静脉淤血症状。,-,16,(2)不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量：强心苷作用于CHF心脏收缩力耗氧量;每搏量心室内残余血量心室容积心室壁张力耗氧量;心率耗氧量总耗氧量(3)增加衰竭心脏的输出量：,-,17,正性肌力作用机制,抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶Na+-K+交换Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+心肌收缩力,-,18,心衰心收缩力心输出量交感兴奋心率（代偿）用强心苷后心输出量迷走兴奋心率增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经,（一）对心脏的作2.减慢心率（负性频率作用）,治疗量：迷走兴奋剂量较大：直接抑制房室结,3.减慢房室传导（负性传导作用）,-,19,(二)、对神经和内分泌系统的作用中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。降低CHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II和醛固酮。,(三)、对血管和肾脏的作用：直接收缩血管平滑肌；增加肾血流量，肾小管钠的重吸收利尿作用血容量心脏负担,-,20,一、治疗CHF：各型强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,【临床应用】,强心苷,二、心律失常:用于室上性心律失常禁用于室性心律失常1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷迷走兴奋房室传导心室率2.心房扑动：250-350次/分（F波）强心苷心房有效不应期扑动变颤动心室率；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),强心苷,【临床应用】,-,22,不良反应,毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量和耐受量个体差异大。诱因多：电解质紊乱：低血K+(剧烈呕吐或腹泻)高血Ca2+（不宜与钙剂合用）低血Mg2+疾病：心肌炎、肺心病药物：排钾利尿药，糖皮质激素,-,23,心肌中毒时离子分布的特点,a.心肌细胞内Ca2+超载。,强心苷可否与钙剂合用？,b心肌细胞内明显低K+，心肌细胞自律性，导致各种心律失常。,-,24,中毒表现（三方面）,（1）消化系统症状：最早，最常见，但无诊断价值。表现：恶心、呕吐、腹泻、厌食（2）CNS症状：头痛、头晕、视觉障碍、失眠。色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。,（3）心脏毒性反应：最严重室性异位心律I、室性早搏（33%）II、二联律、三联律III、室性心动过速IV、室颤死亡房室传导阻滞窦性心动过缓,室性早搏,室扑及室颤,正常心电图,-,26,中毒的防治,一、预防：注意诱因：低血K+（补K+）、低血Mg2+、高血Ca2+（尽量避免合用钙剂）心肌缺氧等。停药指征：频发室早、窦性心动过缓、色视障碍都应及时停用强心苷及排钾利尿药。,-,27,二、治疗：停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常快速型心律失常：钾盐，iv.gtt或P.O.减少强心苷与Na+-K+-ATP酶结合室早及心动过速：苯妥英钠与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶心动过缓或房室传导阻滞：阿托品。致死性中毒：地高辛抗体的Fab片段。,-,28,-受体阻断药,【作用及机制】拮抗CHF时过高的交感神经活性，上调受体（HR、心肌收缩力、肾素分泌、RAS）抗心律失常及抗心肌缺血卡维地洛兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：美托洛尔（metoprolol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,-,29,临床应用：基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量开始，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。,-受体阻断药（-Blocker）,-,30,ACEI:卡托普利,抗CHF的作用机制抑制AngI转化酶的活性AngII生成醛固酮生成,减轻钠水潴留改善血流动力学全身血管阻力，扩张冠脉，肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,-,31,利尿药,1.作用：血容量前负荷血管扩张后负荷（促钠排出，血管内Ca2+）2.应用：轻度CHF：噻嗪类急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯,-,32,血管扩张药,【抗CHF机制】扩张V回心血量心脏前负荷肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷心输出量A供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,-,33,（一）磷酸二酯酶抑制药抑制磷酸二酯(PDE)cAMP正性肌力和扩血管外周阻力心输出量。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。氨立农(amrinone)、米力农(milrinone),非强心苷类的正性肌力作用药,-,34,（二）1-R激动药多巴酚丁胺：1-R（+）,特点：a)作用温和，对心率影响小，不增加耗