《晕厥指南》课件.ppt

晕厥的诊断与治疗,定义,晕厥是一种临床症候群。是一种短暂的、自限性的意识丧失。相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。发病机制是短暂的脑血流低灌注。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。,实用神经病学（第二版）,晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。,晕厥的病理生理机制,脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。,分类,真正或明显的短暂意识丧失,有神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥作为原发病因的心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管疾病,没有不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。,晕厥病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征（血管舒缩障碍性晕厥）血管迷走神经性晕厥（血管抑制性）颈动脉窦晕厥情境性晕厥急性出血咳嗽、喷嚏胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛,晕厥病因,二、直立性晕厥三、心律失常四、器质性心肺疾病五、脑血管疾病,非晕厥发作病因（误诊）,伴有意识丧失或障碍的疾病低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫中毒脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒跌倒精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*,预后分层判断,一、死亡率1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约1833%，非心源性为012%，不明原因6%。因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。,预后分层判断,年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。,预后分层判断,神经介导综合征：有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。,预后分层判断,二、复发在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率50%。,Part2:诊断,Diagnosis,初始评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,重要病史特点,五、关于背景资料猝死家族史、先天性心脏病既往心脏病史神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数,关于评估策略的推荐意见,ClassI怀疑晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，首选实验室检测。怀疑有心脏病，首选超声心动图、长时间的心电监护。如果无法诊断，心电生理检测。对于心悸伴晕厥的患者，首选心电监护和超声心动图。意识丧失前后有胸痛首选应激试验、超声心动图和心电监护。,关于评估策略的推荐意见（续）,对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。,关于初始评估的推荐意见,ClassI初始评估（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：偶发事件引起：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。,关于初始评估的推荐意见（续）,当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，诊断直立性晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg及以下，则为直立性低血压。,关于初始评估的推荐意见（续）,当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。心律失常相关性晕厥,关于超声心动图推荐意见,适应证：ClassI对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：ClassI心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。,对于倾斜试验的推荐意见,诊断ClassI在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必再行进一步检查。在倾斜试验阳性提示神经介导性晕厥之前，需排除器质性心脏病、心律失常、或其他心脏疾病原因。,心电监护,适应证ClassIHolter用于反复症状发作的器质性心脏病心律失常源性晕厥,心电监护,诊断ClassIECG监测用于明确晕厥与心电图异常之间的关系。,电生理检查,适应证ClassI侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）,运动试验,适应证ClassI对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。诊断ClassIECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导阻滞，则为阳性。,心导管和造影,适应证ClassI当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。,脑电图,一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的.（B）对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。,CT和MRI,CT和MRI应避免用于没有神经系统表现的晕厥患者。（B）,Part3:治疗,Treatment,一般原则,治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。（见Part2）估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。（见Part1）与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。,神经介导的反射性晕厥,有高风险背景的晕厥患者（如：汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、油漆工、竞技运动员），值得治疗。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。,神经介导的反射性晕厥,ClassI对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。,神经介导的反射性晕厥（续）,ClassII体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。,直立性低血压,ClassI所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。,心律失常性晕厥,ClassI心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。,ICD治疗适应证埋藏式心律转复除颤器,室速或室颤所致的晕厥。可能由室速或室颤引起的晕厥。先前有心肌梗死及持续单一形态的室性心动过速伴有严重血流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。（ClassI,LevelB）病人晕厥伴有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。（ClassII,LevelB）长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因来解释的晕厥。（ClassII）,器质性心脏病或心肺疾病,ClassI针对原发疾病进行治疗并改善其预后，是最佳的治疗方法。,Part4：评估中的特殊问题,晕厥患者的收治,为诊断怀疑或已知的严重心脏疾病怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现晕厥发生在运动期间晕厥引起严重损伤有家族猝死史以下情况也可考虑收治：病人没有心脏疾病但晕厥发生前有突发心悸、卧位时晕厥、晕厥反复发作。病人有轻微心脏疾病，当高度怀疑为心源性晕厥。,晕厥患者的收治（续）,为治疗心律失常性晕厥心肌缺血所致晕厥晕厥继发于器质性心脏病或心肺疾病中风或局灶性神经系统疾病心脏抑制型神经介导性晕厥患者，准备安装起搏器,急诊具体步骤保持合适体位，一般是仰卧位生理盐水250ml，维持通道鼻导管吸氧3升/分钟心电监护安排记录护士，也可以护士自行