产后出血与出血性休克

.产后出血与出血性休克 产后出血：是造成孕产妇死亡的四大原因之一，占产妇死亡的25%，城市约为25%，农村约为44%，发生率为515%。 正常妊娠期间的血液系统变化：从妊娠6W开始增加，32-34W达到高峰，成分血浆增加1075ml,红球增加350ml, 共增加约1400ml，孕妇血容量占体重的10%，这就增加了失血的耐受性某些凝血因子增加，妊娠期间血液呈高凝状态。 产后出血的来源：胎盘剥离面开发的血管和静脉窦，二是产道开放的血管，产后自身止血的机制：子宫收缩，走过胎盘剥离面的变化，凝血物质的作用，子宫血液量的变化，子宫胎盘循环的终止。产后出血分为早期和晚期 早期产后出血：胎儿分娩后至24h n内的出血 晚期产后出血：分娩24h后至产后6W的出血 早期产后出血：指胎儿分娩后至24h n内的出血大于等于500ml或产后2hnei 出血大于400ml。产后出血的高伟因素一、 影响子宫收缩1、 子宫容积过大（多胎、羊水过多、巨大儿）2、 子宫平滑肌消耗（急产、产程延长、多产）3、 羊膜绒毛膜炎（发热、破膜时间长）4、 子宫结构和功能异常（肌瘤、畸形、前置胎盘）二、 组织残留胎盘残留、异常胎盘、胎盘小叶残留三、 生殖道损伤裂伤、剖宫产术中延裂、子宫破裂、子宫内翻四、 凝血功能异常血液病、妊娠并发症、ITP、先兆子痫、DIC产后出血的原因一、 子宫收缩乏力（占70%）全身因素：产妇过度紧张、镇静剂的使用、产妇衰竭、合并急慢性病子宫局部因素：子宫过度膨胀、子宫畸形、子宫肌肉水肿和渗血等二、 生殖道裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤、严重时阴道穹窿、子宫下段裂伤三、 胎盘因素胎盘剥离后滞留、胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留、胎盘嵌顿四、 凝血功能异常减少产后出血的措施一、 促进子宫收缩，使用缩宫素，按摩子宫，二、 积极处理第三产程：人工剥离胎盘的指针：第三产程出血大于100ml,第三产程在20-30min、术前使用镇静剂产后出血原因的治疗一、 子宫收缩乏力使用缩宫素，每日最大剂量60U，副作用：心冠状动脉收缩，抗利尿作用甲基麦角新碱：0.2mg im,可每隔5分钟给药一次，每日最大剂量1.25mg, 禁忌症：高血压、先兆子痫、心脏病、过敏者按摩子宫：单手或双手压迫腹主动脉宫腔填塞：24-48h取出，血管栓塞血管结扎使盆腔逐步去血供化子宫切除：指针：子宫收缩乏力通过保守治疗无效、胎盘植入或粘连、子宫破裂、阔韧带血肿、子宫切口严重裂伤感染二、 胎盘因素：手取胎盘：1、停止按摩子宫，2、确定胎盘剥离面，3、注意用手掌分离胎盘小叶，4、检查宫腔，及时对合胎盘和胎膜。5、给予缩宫素，6、镇静剂 前置胎盘剥离面出血：1、缝合，2、宫腔填塞纱布24-48h取出以防感染，3、子宫切除 植入：子宫切除产后出血的处理第一步：1、初步复苏：开通静脉通道、给氧、监测生命体征 2、寻找原因：子宫收缩，软产道、凝血检查记录、观察凝血块。 3、化验室：血象、凝血功能、配血 第二步：乏力：按摩子宫、压迫、药物 残留：手取。刮宫 裂伤：纠正内翻、修补裂伤、除外子宫破裂 凝血：纠正、补充、抗凝 第三步：寻找帮助：产科、外科、麻醉科、化验室 处理：按摩子宫、血管压迫、栓塞 维持生命体征：补充晶体液，输血 第四步：修补裂伤、结扎血管、子宫切除产后出血性休克失血性休克：是由于大量失血使有效循环量骤减二英气的微血管血液游滞，周围循环衰竭，生命脏器及全身组织血流灌注不足，常显示其组织缺血，微循环障碍，细胞的代谢功能失调，最后至全身脏器功能紊乱等一系列甚至死亡，休克时微循环障碍的始动环节：1血容量减少，2、新输出量减少，3、血管容量增加休克的病理生理过程：性对或绝对有效血容量减少，集体的组织细胞处于低灌注状态造成的缺血缺氧的损害产科失血性休克的病理：出血性休克为低血容量性休克为出血或血浆丢失引起，失血性休克发生的严重程度与出血量的多少，失血速度和集体的耐受性有关，同等量的失血，体质差，术前长时间禁食也容易导致休克出血性休克多为急性，中等或大量出血，故起病急，进展快，病情多较严重，血容量降低，回心血量减少，心室充盈不良，心输出量降低，故血压降低出血性休克对重要脏器的影响一、心脏：失血性休克早期儿茶酚胺的正性肌力作用使心肌收缩力加强，心率增加，心肌耗氧量增加。二、脑：脑组织对缺氧十分敏感，休克早期无明显改变，休克期脑组织供氧减少，可出现神志淡漠或昏迷，休克晚期脑组织微循环衰竭可引起DIC和脑组织水肿，使大脑中枢活动紊乱。三、肺：休克发生后，延髓呼吸中枢受到心血管活动中枢的影响，呼吸加深加快，使肺通气量增加，休克期和休克晚期可发生呼吸衰竭。四、肾：肾脏使休克过程中较早出现的功能障碍的器官之一，休克早期肾血流减少及醛固酮和ADH分泌增多可引起少尿，这些变化在早期可列，休克期和休克晚期，因持续行缺氧，肾小管坏死，使肾损伤，最后导致肾衰竭。失血量的估计 累计失血量的估计：1、休克指数、2、H的测量、3、RBC 测量 继续失血量：严格测量 休克指数：脉搏：收缩压 失血与休克指数的关系 小于0.5正常0.5-1出血小于20%550750ml等于1出血2030%10001500ml等于1.5出血3050%15002500ml大于等于2出血大于50-70%大于2500ml 测量HB，下降1g,失血量约400500ml产后出血致休克的程度及临床分期程度失血量血容量意识状态心率血压呼吸尿量（ml/h）轻度1020%560890ml正常或轻微头昏、恶心增快小于100次/分收缩压7090mmHg 脉压2030mmHg 不快小于25次/分减少中度2030%9001200ml烦躁不安、四肢厥冷、面色苍白、表情淡漠细速100130次/分收缩压5070mmHg,脉压小于20mmHg加快大于25次/分1525ml重度大于30%13001800ml谵妄或昏迷大于130次/分收缩压050mmHg 窘迫、发绀、不规律小于15ml 产后出血性休克的主要判断指标：1、 血压：血压 不能作为判断休克的早期条件，而只是一个晚期体征，休克的根本问题使微循环血液灌注减少，因此休克的关键在血流，而不在血压，故抗休克治疗的关键使在于减少外周血管的阻力，已达到提高血液的目的，而不在于收缩血管，借增加阻力来提高血压，只要血流改善，血压 也就升高。2、 组织灌注情况，休克的主要指标应该是组织的灌注情况。1、 精神情况：烦躁不安，口渴欲饮，回复急促，说明中枢神经缺氧，血容量不足。探摸，嗜睡，精神萎靡，反应迟钝，意识模糊，昏迷，中枢缺氧转为抑制。2、 肢体情况，外周阻力过高时，灌流差，则肢端冷，灌流好，则肢端温暖。皮肤颜色苍白，发绀，湿冷，表示血管灌流不足。3、 口唇颜色：口唇为红色则灌流好，色灰白或青紫则灌流不足。4、 舌的变化：休克病人常伴有口渴，从社苔看，舌显得极度干燥，明显缩小，舌面粗糙不平。5、 甲皱微循环：甲皱毛细血管在休克时数量减少，有时显现不定6、 颈静脉及周阻力：京津买萎陷提示血容量不足，休克病人表浅经脉，特别是手、足背静脉塌陷，故穿刺不易一针见血7、 心率：灌流差者，有数脉。脉细速提示微血管收缩8、 呼吸困难及发绀：呼吸困难及发绀主要为休克缺氧所致9、 尿量：尿量是内脏血管灌流量的一面镜子，休克时多伴有少尿或无尿，每小时少于25ml说明微血管痉挛未解除10、 休克指数：休克指数=心率：收缩压，指数为0.5表示血容量正常，指数为1，表示血容量丧失20%30%，休克指数大于1宝石血容量丧失30%50%11、 中心静脉压：如中心静脉压小雨3.5mmHg应考虑血容量不足12、 体位对血压的影响：抬高下肢对血压无影响者，表示有微循环障碍。诊断要密切观察病人神志状态与肢体温度，色泽的变化，当体位改变时如有头昏、眼花、即应引起注意，精神兴奋和烦躁不安常是休克的早期表现；肢体苍白发凉，毛细血管充盈延缓，常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足；脉压差缩小和心率加快更有意义。血压的波动往往是血压下降的先兆。产科出血性休克的临床表现产科休克的临床变现如下：1、 皮肤黏膜：皮肤黏膜在苍白、发绀、厥冷、弹性差、干皱、苔干湿、泌汗时皮肤潮湿2、 口渴：口渴系由血容量减少，兴奋丘脑口渴中枢所致3、 少尿：每小时小于2530ml，24小时尿量小于400ml，系肾血流量减少，滤过率降低所致4、 意识障碍：休克早期病人清醒，但病人出现频死前恐慌，烦躁不安、呻吟、呼救、若不治疗，脑缺血加重，将出现呆滞，意识混沌和昏迷。5、 血压：凡既往血压正常，收缩压小于90mmHg或既往有高血压，收缩压减低2030mmHg，均应视为休克，改变体位时若收缩压下降10mmHg，心率增加20次每分，多提示血容量丢失2025%。6、 呼吸和心率：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数，休克晚期则出现呼吸障碍。 产科出血性休克的诊断 1、 出血的原因：根据术前或术中有引起大出血的原因诊断2、 临床特点： （1） 出血：术中出血量大:大于8001000ml（2） 全身状况：有面色苍白、发绀、呼吸困难、四肢湿冷、血压下降、脉弱细而快(率快达110120次每分)（3） 神经系统：初期表现为烦躁、焦虑、激动；休克继续发展，神经细胞功能受到抑制，出现表情淡漠，甚至昏迷（4） 尿少：1小时尿量小于25ml提示肾血管痉挛。3、 辅助检查（1） 血实验的检查：血红蛋白下降（2） 甲皱微循环观察：检查者以手指轻压病人指甲末端，见甲床发白，松开手指甲床迅速红润说明循环好，如甲床苍白表示微循环不良（3） 中心静脉压：如中心静脉压小于3.5mmHg提示哦右心房充盈不足，血容量不足；若中心静脉压大于10.5mmHg提示心力衰竭。（4） 休克指数：若休克指数为0.5提示血容量正常产科 出血 行休克的治疗出血性休克抢救的基本原则：抗休克和迅速止血，目的使迅速恢复组织灌流量失血性休克的重点使补充血容量及改善心功能，尽可能地控制出血补充血容量的估计：累计失血量，继续失血量和每日生理需要量补液量=体重6.5%丢失血容量补充血容量 原则上应该用全血补充，至少补充失血量的1/2_2/3 尽量维持收缩压在8090mmHg 补充血容量的种类 晶体液：ns 乳酸林格 胶体： 血液强调晶体在治疗休克的作用 晶体液可以有效快速补充血容量，改善内循环，降低血液粘稠度，疏通微循环，晶体液补充量使丢失量的3倍，越早输效果越好。补充血容量的速度 晶体液：最初1520分钟输入1000ml，第一小时至少2L，半小时后评价，如休克症状改善，继续滴注，如休克症状无改善考虑输血 胶体液：一般在输入晶体溶液12L后再补充溶液0.51L 血液：原则上HB5070,HCT小于24%考虑输血，HCT达到30%时效果较好。补充血容量时需要注意的问题： 尽管用晶体夜快速补充血容量使必要的，但由于产后大出血既造成容量的减少，也造成血液成分的降低，包刮红细胞、凝血功能因子等 积极补充血液成分，保证组织细胞的正常功能 产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生全血500 ml提升血液指标 HCT34%，RBC250ML,血浆250ml，纤维蛋白原150mg，血小板50ml。 补充血容量的溶液比例失血晶体胶体 血液小于20% 2040% 310.534180%311 大于80%311.52血容量补足使与否的鉴别临床表现 血容量不足血容量已不足口渴有 无烦躁有 无皮肤颜色 苍白或发绀转红皮肤温度湿冷 转温，干燥表浅静脉充盈不良充盈良好毛细血管充盈度缓慢 迅速血压 不稳定或继续下降 稳定或正常脉压（kPa）小于4大于4脉搏快、弱慢而有力尿量小于20大于25抬腿实验血压无变化血压上升1.3kPa 应用血管解痉药物的指针： CVP升高在正常范围以上，但休克无 好转 有交感神经活动亢进的表现 休克晚期导致的心衰 有肺高压及左心衰产科 出血的其他治疗 保护重要脏器的功能 改善心功能，使用正性肌力作用的药物，西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺保护肾脏功能 纠正低血容量低血压，收缩压大于10.67KG，可用利尿剂 纠正电解质紊乱及酸中毒 肾功能不全时应限制钾，钠的摄入，禁用肾毒性药 监测尿量，小于25ml/h提示有肾功能不全肺功能的保护： 纠正低血容量，和低血压 监测动脉氧分压 肺功能不全时要使液体呈负平衡，并扩张肺血管，使用激素 地塞米松13 mg/kg止痛 手术病人疼痛可适当应用止痛药，但休克病人烦躁往往是由于脑缺氧引起，而非单纯疼痛所致，这种情况