《感染性休克复苏》PPT课件.ppt

阳江市人民医院儿科陈捷,感染性休克的复苏,全身炎症反应综合征感染脓毒症重度脓毒症感染性休克,定义,全身炎症反应综合征（SIRS）1、中心体温38.5或同年龄正常值+2个标准差(SD)3、平均呼吸频率同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气4、白细胞计数较同年龄正常值升高或降低或幼稚中性粒细胞10%。,感染可疑已证实(培养、组织涂片或PCR阳性)感染的证据：临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜),脓毒症SIRS合并可疑或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致的SIRS,重度脓毒症脓毒症+以下之一：心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍（神经、血液、肾脏、肝脏）,心血管功能障碍在1h内已输注40ml/kg等张液的情形下,符合以下任何一项:血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压5g/kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素)以下任何2点无法解释的代谢性酸中毒:碱缺失5mEq/L动脉血乳酸4mmol/l少尿:尿量5s核心温度与体表温度相差3,呼吸系统符合以下任何一项PaO2/FiO265mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上证实需氧(吸氧流量经试验降不下来)或须50%氧浓度才能维持氧饱和度92%需要有创或无创机械通气患儿,感染性休克脓毒症+心血管功能障碍感染性休克不一定要存在低血压,但疑有感染患儿出现低血压则感染性休克就一定存在,诊断,细菌培养抗生素应用之前经皮穿刺经大于48小时血管内置管处留取血液标本尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者是其它体液,治疗,抗生素的应用在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗在进行抗生素应用之前留取合适的标本,最初的经验性治疗疑假单胞菌属感染中性白细胞减少症的患者联合治疗不超过3-5天,联合治疗,疗程一般为710天，但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程,机械通气,小婴儿和新生儿功能残气量少严重脓毒症时要尽早插管年长儿呼吸作功增加、通气不足、神志改变或出现濒死状态时须气管插管和机械通气潮气量的设定：6ml/kg，以使吸气峰压5cmH2O以防止肺塌陷再根据胸肺顺应性、氧合情况、血压调整,如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧位，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生；建议床头抬高3045有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人的血氧交换,液体疗法,目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液一些关于ICU患者的小规模研究的Meta分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量晶体液更便宜,液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善,20ml/kg晶体液5-10分钟完成，逐步增加液体量直至心输出量的指标（心率、尿量、毛细血管充盈时间、意识状态）正常积极地以晶体液或胶体液进行复苏是逆转感染性休克的关键,儿童血压比成人低，且容易被心率加快及血管收缩所代偿所以，血压是否正常不能作为液体是否足够的指标若出现低血压时，循环很快衰竭,液体复苏量40-60ml/kg甚至更多（200ml/kg)前提：无肺部罗音、奔马律、肝脏大及呼吸费力出现。当有证据显示心脏已充盈但血流动力学没有改善时，可降低补液速度,血管收缩药物,已补足液量仍难以逆转休克时使用在复苏的开始阶段，尽管低血容量仍未纠正，仍需血管收缩剂来维持一定的组织灌注压,感染性休克低排高阻（冷休克）高排低阻(暖休克)低排低阻在败血症或治疗的不同阶段可表现为不同的状态，可互相转化血管收缩剂的使用要根据当时所处的血流动力学状态对多巴胺有抵抗的休克需使用肾上腺素或去甲肾上腺素,液体难治性/多巴胺抵抗性休克：第一小时予60mL/kg行液体复苏及多巴胺静脉维持达10g/(kgmin)后休克仍持续存在,低排高阻低排高阻时（肢冷、毛细血管充盈时间超过2秒、外周脉搏搏动消失、尿少但血压正常）建议使用多巴酚丁胺液体复苏、正性肌力药物应用后低排高阻性休克仍未改善，可使用血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）前提：血压正常磷酸二酯酶抑制剂,高排低阻（毛细血管闪速再充盈、外周脉搏搏动增强）去甲肾上腺素(剂量0.02-0.1ug/kg/min)低排低阻肾上腺素(剂量0.01-0.2ug/kg/min),终止复苏,心率正常毛细血管充盈时间1ml/kg/h意识清楚中心静脉压（CVP）：812mmHg,心脏指数（CI）3.3L/min-1/m270%,不同年龄心率及灌注压(MAP-CVP)范围年龄心率范围(次/min)灌注压(cmH2O)新生儿120180551岁120180602岁120160657岁1201806515岁9014065MAP2CVP:平均动脉压-中心静脉压;1cmH2O=0.098kPa,