儿科学之肺炎ppt课件

.,肺炎Pneumonia,武汉科技大学附属武钢总医院儿科教研室儿科徐红,.,2,2,大纲要求,掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握：重症支气管肺炎的临床特点熟悉：支气管肺炎的病理生理了解：肺炎的分类进展：不同年龄肺炎的病原特点,.,3,3,定义(Definition),肺炎是不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现,.,4,4,概述(Introduction),儿科住院：肺炎占25%65%，死亡原因第一位好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期,婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。,.,分类,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现是否典型分类发生肺炎的地点进行分类,.,病理分类（一）支气管肺炎（二）间质性肺炎(三）大叶性肺炎,.,病因分类（一）病毒性肺炎40%+（二）细菌性肺炎40%+（三）支原体肺炎15%（四）衣原体肺炎（五）原虫性肺炎（六）真菌性肺炎（七）非感染病因引起的肺炎,.,病程分类（一）急性肺炎3个月,.,病情分类(situation)（一）轻度除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状（二）重症除呼吸系统出现呼吸衰竭外其它系统亦严重受累全身中毒症状明显,.,10,10,其他命名,社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎医院获得性肺炎(hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎,典型肺炎(typicalpneumonia）各种细菌性肺炎非典型肺炎(atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentifiedpneumonia）,.,11,11,哪种分类最理想？,Itsimportanttoestablishmicrobiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!Butitsdifficulty.BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.,临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解,.,支气管肺炎Bronchopneumonia概述婴幼儿最常见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年幼者,易重症,易并发症,.,13,13,病因（Etiology）,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年来呈增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高,.,14,14,CAP常见病原（CommonPathogen）,出生生后20dB族链球菌、G-肠道细菌、巨细胞病毒3周3个月沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属金黄色葡萄球菌属4个月5岁呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5青少年肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌,.,感染途径经呼吸道-mainly经血行-subordination易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下诱因气候护理不当通风不良基础疾病,.,病理肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎：以肺实质受累为主，间质病变较少病毒性肺炎：以间质受累为主，也可累及肺泡,.,肺炎病理,.,18,18,病理生理（pathophysiology）,病原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症高碳酸血症,咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹症,感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱,毒素,.,一、基本病理生理改变（一）低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值50次/分12月40次/分,.,重症肺炎：(一)循环系统1中毒性心肌炎烦躁,多汗,面色苍白心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置),.,2心力衰竭安静状态下R60次/分安静状态下HR180次/分烦躁不安，发绀，面色苍白指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝、奔马律、颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿3微循环衰竭或DIC,.,(二)神经系统脑水肿、中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上翻、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整,呼吸心跳解离6.有脑膜刺激征，脑脊液压力高余正常,.,(三)消化系统中毒性肠麻痹消化道出血(四)呼吸衰竭患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎血气分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg时即为呼吸衰竭周围性呼吸极度困难中枢性呼吸节律改变血气改变型型,.,(五)抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1.血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高,.,并发症一、脓胸（empyema):高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱,上方管状呼吸音;肋间隙饱满，纵膈气管移位;X线肋隔角变钝，反抛物线状阴影二、脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸,.,三、肺大泡(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱四、其他：肺脓肿、肺气肿、肺不张、化脓性心包炎、败血症、等,.,辅助检查X线检查(一)肺炎表现(二)胸部并发症表现(三)胸CT检查,.,32,32,胸片改变,早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张,.,.,.,胸腔积液,.,Pyopneumothorax脓气胸,.,肺大泡,.,38,38,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCR肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验,.,39,39,病原学检查,痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准纤维支气管镜采取灌洗液培养经气管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测,.,血气分析PaO2SaO2PaCO2型呼衰PaO26.67kpa,.,诊断及鉴别诊断(一)不典型肺炎诊断(二)一般肺炎或重症肺炎(三)是否有并发症(四)尽量作出病原诊断(五)反复发作原因,.,42,42,诊断（Diagnosis）,症状发热咳嗽气促细湿罗音胸片改变,严重度评估并发症病原诊断,.,鉴别诊断（differentialdiagnosis）急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺TB肺炎肺TB症状发热咳嗽气促TB中毒症状体征肺部罗音不明显PPD皮试弱阳性强阳性胸部X线心缘旁片状阴影上肺野或肺门改变诊断性治疗抗炎治疗有效抗炎无效,.,44,44,治疗（treatment）,一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗,三分治疗、七分护理,采取综合措施，积极控制炎症,改善通气功能及缺氧，防治并发症,.,45,45,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、湿度、饮食输液:4:1液，5ml/(Kgh)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.51L/min2岁）30-40ug/Kg（2岁）首次给1/2量，余量分两次，每隔4-6小时给予（5）扩管：酚妥拉明0.5-1.0mg/Kg,.,中毒性脑病（1）止惊（2）降低颅内压（3）其他：改善通气、扩血管、糖皮质激素、促进脑细胞恢复中毒性肠麻痹（1）禁食，胃肠减压，肛管排气（2）药物酚妥拉明SIADH治疗,.,皮质激素适应症（1）严重喘憋或呼吸衰竭（2）中毒症状明显（3）伴有感染性休克（4）伴有脑水肿、中毒性脑病（5）胸膜短期有较大量渗出短期使用激素3-5天,.,并发症的治疗局部穿刺引流闭式引流生物制剂IVIGRSV-IgG,.,54,54,小结,1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断2、重症支气管肺炎的表现3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程4、糖皮质激素的应用指征,.,55,几种不同病原体所致的肺炎,.,56,56,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎,.,57,57,大纲要求,掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则进展：支原体肺炎的影像和内镜特点,.,呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialpneumonia)简称合胞病毒(RSV)肺炎一.病原RSV，有A、B两个亚型，我国以A亚型为主二.发病机制：RSV直接侵害，间质性肺炎三.临床特点1岁、季节、起病下呼吸道阻塞症状：阵咳、发作性喘憋某些全身中毒症状较重肺体征：中、细湿罗音胸部X线：肺间质病变为主，不同程度肺气肿白细胞总数大多正常,.,59,腺病毒肺炎,（adenoviruspneumonia）,.,60,60,一、病因,Adv3、7多见，11、21次之7型有15个基因型，7b最重，7d较轻,.,61,61,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变支气管、细支结构破坏换气、通气障碍,.,62,62,三、临床表现,年龄6m2y起病急，中毒症状重稽留热或弛张热，持续时间长咳嗽：干、频、阵严重喘憋,鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点,症状,体征,.,63,63,并发症,脑病、心肌炎、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张,.,64,64,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感,.,65,65,胸片：改变较罗音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变,.,66,66,五、诊断,2岁以下多见持续高热，中毒貌重喘憋明显肺部罗音迟胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断,.,67,67,六、鉴别,支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+）与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢,.,肺炎链球菌肺炎Streptococcuspneumoniaepneumonia5岁以下最常见的细菌性肺炎，儿童最常见支气管肺炎，年长儿可为大叶性肺炎一.病理：以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期二.临床特点起病急聚，寒战，高热咳嗽，铁锈色痰呼吸急促，呼吸困难，胸痛重症可伴缺氧中毒性脑病，休克，急性呼吸窘迫综合征呼吸音减弱；叩诊浊音，语颤增强；管状呼吸音、湿啰音X线特点：斑片状影；肺叶或节段大片阴影均匀致密,.,69,葡萄球菌肺炎,（staphylococcalPneumonia）,.,70,70,一、病因,金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、VRSA,.,71,71,金葡菌,产生多种毒素和酶耐药金葡菌：MRSA、VRSA,.,72,72,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）,.,73,73,三、临床表现,起病急、进展快新生儿、婴幼儿多见上感、皮损为前驱弛张高热、中毒貌频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状,出现早呼吸音低，散在中湿性罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型,症状,体征,.,74,74,四、辅助检查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长,.,75,75,五、鉴别,肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染,.,76,76,六、治疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平激素并发症：闭式引流支持治疗,.,77,77,革兰阴性杆菌肺炎（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌病理改变以肺内实变、出血性坏死为主院内感染多见，或有基础疾病亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克X线表现多样，常有脓肿,.,78,支原体肺炎,（mycoplasmalpneumonia）,.,79,79,一、病因,介于细菌和病毒之间小流行，45年流行一次,.,80,80,二、临床表现,青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状、肺部体征不明显部分有肺外并发症,.,81,81,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR冷凝集：1:64，阳性率50%左右，第3周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR,.,82,82,表现各异支肺改变，单侧（80%），右肺中下多间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影均匀片状阴影（似大叶肺炎）胸腔，叶间积液肺门淋巴结肿大可游走性浸润；4周许消失，可迁延体征轻而X片改变明显又一特点,胸