《围手术期处理修改》PPT课件

围手术期处理Perioperativemanagement,田兴松山东大学医学院山东大学附属省立医院,术前准备,急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,手术分类,心理准备,向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适；向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；,生理准备,一、为适应是生活改变的锻炼练习床上大小便；正确咳嗽、咳痰避免术后不敢咳嗽所致的肺部感染；术前2周停止吸烟二、输血、输液保持内环境稳定纠正水、电解质、酸碱平衡失调和贫血；大中手术前应配血型和交叉试验、备血,及时处理术前已有感染灶不与有感染存在的病人接触有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人家自由出入手术室严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。,三、预防感染,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术,四、胃肠道准备,成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。,五、热量、蛋白质和维生素的供给,术前准备、手术创伤及术后饮食限制可增加机体能耗，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足而影响组织修复和创口愈合、削弱了机体抵抗能力。择期或限期手术病人应给予一点营养补充。,六、其它准备,术前一天检查并确定术前准备完善情况术前保证良好睡眠，必要时给镇静药物如体温升高且与疾病本身无关应暂停手术女性患者月经期避免择期和限期手术进入手术室钱排空膀胱，下腹部手术或预计手术时间较长术前置导尿管胃肠道手术术前常规插胃管有活动的义齿术前取下，防止麻醉手术过程中脱落误吸、误咽,特殊准备,一、营养不良和免疫功能异常低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；择期手术如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；限期手术或血浆清蛋白低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症；,二、高血压,病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。,三、心脏病的种类与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭者-耐受力良好；冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-耐受力较差，必须作充分的术前准备；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-极差，除急症抢救外，延期手术；,心脏病注意事项,a、长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；b、伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；C、有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有HR达100次/分者，或确定为冠心病并出现心动过缓HR低于50次/分者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；,d、急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；e、心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再实行手术,心脏病注意事项,四、呼吸系统疾病,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后即出现呼吸困难；哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病；吸烟、重度咳嗽、肥胖、胸部或上腹部大手术的病人，术前都应行胸片、心电图、血气分析和肺功能检查；,呼吸疾病注意事项,停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；术前应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；,呼吸疾病注意事项,痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；,呼吸疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；,五、肝脏疾病,肝功能Child-Pugh分级标准级为56分，手术危险度小；级为79分，手术危险度中等；级为1015分，手术危险度大。,肝脏疾病术前注意事项,完善必要检查，全面了解肝脏功能。肝功能不全者及时保肝治疗，高糖高蛋白饮食，也可小量多次输新鲜血或白蛋白纠正贫血低蛋白血症；补充多种维生素。轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。,肾功能损害程度的评价,肾功能损害,术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术,糖尿病（术前）,控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况；施行有感染可能的手术，术前应用抗生素；控制血糖在5.611.2mmol/L；如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每46小时一次；,糖尿病（术中与术后）,手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射；术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；,糖尿病,根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素；如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；,各种不适的处理,常规医嘱,术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。,监护,一、生命体征：包括T、P、BP、R、尿量、出入量。中小手术情况稳定者每24小时检测一次大手术或病情不稳者应3060分钟一次，至情况稳定。病情不稳者可置ICU监护，至稳定。,监护,二、中心静脉压（CVP）：大手术或术中有休克、大出血者，术后监测CVP，了解液体平衡指导输液。合并心肺功能异常者可行Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺毛细血管楔压及混合静脉血氧分压。三、视患者、手术的不同情况和方式，采取特殊监测。如颅脑手术后监测颅内压，血管手术后监测末梢循环等。,卧位和体位,一般全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。,卧位和体位,颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高足低斜坡卧位；颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流；腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力；脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,活动与起床-早期活动,优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人,饮食与输液-非腹部手术,一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食；手术范围大，全身反应明显者，需待24日后方可进食；局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食；全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；,饮食与输液-腹部手术,尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食；禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。,缝线拆除时间,头、面、颈部在45天拆线；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日；减张缝线14日；青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。,切口种类,清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；,切口愈合,甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；,引流物的观察及处理,乳胶片引流：术后12天拔除烟卷引流：是47天拔除胃肠减压引流：肠道功能恢复、肛门排气后拔除体腔引流一般放置引流管，如胸腔闭式引流、腹腔引流，放置时注意引流管位置，固定时防止缝到引流管。术后观察引流管有无阻塞、脱出、扭曲等，引流量减少至没有后可以拔除。,各种不适的处理,1、疼痛：术后24小时明显，23天渐减轻，持续疼痛或减轻后又加剧提示切口血肿或感染处理：指导患者正确翻身、咳嗽、活动肢体，必要时使用镇痛药物,各种不适的处理,2、发热：术后常见症状，一般升高幅度在1左右，多为术后吸收热，于23天消退。术后24小时内发热多为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和熟悉反应。术后36天内发热，多为感染所致，如静脉内导管留置时间过长、导尿管、术前准备不足、术中无菌原则掌握不好等。处理：对症处理，根据不同阶段发热分析原因，明确诊断并针对性治疗。,各种不适的处理,3、低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔。,各种不适的处理,4、恶心，呕吐：术后常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后即可缓解。其它原因如颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾等，如腹部手术后反复呕吐应排除急性胃扩张和肠梗阻、处理：给镇静、镇吐外及时查明原因，针对性治疗。,各种不适的处理,5、腹胀：手术刺激腹膜，胃肠道蠕动受抑制，肠腔内不能排出是术后早期腹胀的主要原因。随肠道蠕动恢复、肛门排气后缓解。术后数日无排气伴腹胀，无肠鸣音，多为腹膜炎或其它原因肠麻痹所致。腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水声，是机械性肠梗阻表现。处理：持续胃肠减压、肛管促排气机高渗液低压灌肠；非胃肠道手术可用促肠蠕动药物；机械性肠梗阻保守无效者须再次手术。,各种不适的处理,6、呃逆术后呃逆多为暂时性，可能为膈肌或神经中枢受刺激引起。处理：早期者，压迫眶上缘，短时吸入CO2，抽吸胃内积气、积液，给镇静、解痉等。上腹部手术后顽固性呃逆，警惕膈下感染看，行相关检查明确诊断，入个性感染或积液应及时手术。,各种不适的处理,7、尿潴留原因：老年人、骨盆、会阴部手术及椎管麻醉后，排尿反射受抑制，切口疼痛致尿道括约肌反射性痉挛及不习惯床上排尿等。凡术后68小时未排尿，或尿量少，次数频繁，一经确定尿潴留应及时处理。处理：稳定情绪，下腹部热敷、按摩，止痛镇静，或促膀胱收缩药物等，如无效则导尿。潴留时间长，导尿量超过500ml者，留置导尿管12天，以利膀胱逼尿肌恢复收缩。如为器质性病变所致，也需留置导尿管。,术后并发症的防治,切口感染,切口裂开,肺不张,深静脉血栓形成,术后出血,尿路感染,术后黄疸,术后出血的原因、部位,原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。术后出现部位：手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便泌尿生殖道-血尿体腔内：腹腔-隐蔽不易发现胸腔-引流管出血超过100ml/h,术后出血指征、治疗,病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；治疗：急诊手术探查，彻底止血。