《北京麻醉呼吸篇》PPT课件

降低手术风险减少麻醉意外,长托宁PenehyclidineHydrochlorideInjection,新型选择性抗胆碱药,M、N受体亚型结构功能特点,杨世杰等.药理学.人民卫生出版社,2005,55.曹云飞等.全麻原理及研究新进展.人民军医出版社,2005,321.目前研究结果，M受体分为5个亚型。M1、M3、M5受体结构相似，功能也基本一致。M2、M4受体结构相似，功能也基本一致。,脑内N1受体在大量乙酰胆碱持续作用下会失敏；外周N1受体稳定。N2受体在大量乙酰胆碱持续作用下先兴奋后麻痹。,M(毒蕈碱)受体亚型的分布与性能,调控Ach释放,AChE,自身调节、调质后调节,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2,2,关注:M2受体、N1受体部位及作用,自主神经系统,M2,M1、M3,M1、M3,常用抗胆碱药的特点,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2,2,比较阿托品、长托宁对自主神经系统影响的区别,M2,M1、M3,M1、M3,效应器,神经节,研究发现：乙酰胆碱(ACh)及受体在人类的每一个细胞中都或多或少的存在。其广泛存在于上皮细胞、间皮、内皮、肌肉和免疫细胞中。通过相应的受体控制细胞和器官的内环境稳定来调节细胞的基本功能：基因表达、增生、分化、细胞骨架的形成、细胞间接触、细胞运动、迁移、纤毛运动、电活动、分泌和吸收等。,I.Wessleretal./Jpn.J.Pharmacol.85,2-10(2001),关于非神经性胆碱能系统,胆能受体阻滞剂药理作用的认识,神经节肾上腺髓质,效应器,细胞膜,胆碱能受体阻滞剂,阻断N1受体抑制应激保留M2负反馈，调控乙酰胆碱合理释放,直接效应:解痉、抑制腺体分泌等,稳定细胞膜保护细胞、调控第二信使、减轻SIRS及防止MODS,9,麻醉投诉伤害事件麻醉死亡,美国ASA于19801997收集麻醉相关投诉3791例死亡呼吸损伤死亡:34%、神经损伤死亡:16%、脑损伤死亡:12%、其他38%伤害事件(damageevents):呼吸系统引起：28%，仪器设备引起：10%,麻醉危象急救和并发症治疗.王士雷.曹云飞主编,人民军医出版社,呼吸系统“伤害事件”是麻醉死亡和并发症的最主要因素术中:通气不足/气道梗阻支气管痉挛/误吸等术后:肺炎/ALI/ARDS等,麻醉对呼吸功能影响的研究分析表明：,椎管内麻醉：1.可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌。2.如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢。,全身麻醉：1.使功能残气量（FRC）减少10，用力肺活量（FVC）减少20，可致小气道萎陷。2.抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能。3.使V/C比例失调，增加肺泡动脉氧分压差。4.残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气。,呼吸道病理生理基础,气道高反应性（AHR）机制：1.AHR与迷走神经张力增高有关2.AHR者神经受体失衡:2受体数目减少与功能低下;*M1、M3受体数目增加与功能亢进，M2受体数目减少与功能低下#选择性抗胆碱药更有利于降低气道高反应性,中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期,BoneR，BoyarsM，BraunSR，etal.J.Chest，1994，105（5）：1411-1419,胆碱能M2受体的相关研究,气道的炎症反应会导致M2受体下调*，导致胆碱能神经反射性气道收缩反应明显加强。目前临床上治疗药物大多为非选择性M受体拮抗剂，其副作用较多，而且由于药物同时阻滞了突触前膜M2受体，从而降低了阻滞突触后膜M受体的有益作用，易引起矛盾性支气管收缩。,*TienLT,FanLW,SogawaC,etal.ChangesinacetylcholinesteraseactivityandmuscarinicreceptorbindingsinmuopioidreceptorknockoutmiceJ.BrainResMolBrainRes,2004,126（1）:38-44.,抗胆碱药对纤毛运动和黏液性质的影响,一.不影响黏液性质，是黏液调节剂1.阻断M3受体不仅可以使支气管平滑肌舒张，亦可减少痰液分泌，故痰量减少，咳嗽、咳痰症状亦随之改善2.M受体阻断不会影响粘液性质*3.选择性M受体阻断药=粘液调节剂*二.不影响纤毛运动1.没有证据表明抗胆碱药治疗损害了粘液纤毛的清除作用，可能还略微增加了粘液纤毛运输的有效性*2.抗胆碱药不抑制纤毛运动，故无咳痰困难及影响气道清除功能*,国外医学内科学分册2001年12月第28卷第12期。刘春涛王曾礼主编气道炎症性疾病，人卫出版，P403-405,*美国胸杂志.2004:125:1726-1734*朱元珏陈文彬主编.呼吸病学：北京.人民卫生出版社.2004：568,盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）（化学一类新药世界首创）,抑制腺体的分泌二、降低气道压提高肺胸顺应性三、抑制迷走神经对呼吸道影响四、降低炎症反应、减轻肺损伤（肺保护作用）,有利于围术期呼吸道管理,应激原,外环境因素：低氧、强光、高温、低温等；,内环境因素：失血、疼痛、手术、麻醉、休克、器官功能衰竭及酸碱平衡紊乱等病理状态；,心理、社会因素：过度紧张、焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。,神经内分泌反应,脑桥蓝斑,躯体应激,外周感受器,社会心理应激大脑皮层,下丘脑,肾上腺髓质,释放儿茶酚胺,关于应激(使交感神经兴奋的因素),交感与副交感神经相互关系,全身内脏器官大多受到功能上相互拮抗的交感与副交感神经纤维的支配。,麻醉前病人交感与副交感神经状态？,应激使自主神经发生如下变化：交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。,椎管内麻醉对交感神经影响,麻醉平面越高，交感抑制范围越广范,*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.,当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。,全麻对交感神经的影响,*吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射*丙泊酚减少交感传出冲动以上，异丙酚兴奋迷走抑制压力反射*麻醉性镇痛药抑制交感，激活心迷走纤维*一项回顾性研究表示，发生麻醉诱导性低血压的病人，罹患外周性心肌梗塞的风险，比未发生低血压的病人高出5倍。,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.,麻醉后病人交感与副交感神经状态？,全麻、椎管内麻醉均抑制交感神经兴奋性，使副交感神经兴奋性相对增高，平衡被打破！,交感受到抑制,副交感无明显影响,麻醉产生的病理生理影响,循环系统：交感神经被抑制最直接的影响血压下降，心率的变化不确定。对全麻血压影响相对小，而对椎管内麻醉影响大。呼吸系统：副交感神经兴奋性增高最直接的影响是支气管收缩，甚至痉挛，气道压升高。呼吸道腺体分泌增加。肺胸顺应性下降。免疫系统：活化免疫细胞，加重炎症反应。,一有效抑制腺体的分泌,1、有利于小儿及口腔手术病人手术的顺利进行；2、减少围术期痰液刺激，减少迷走神经不良刺激；3、减少围术期吸痰、拨管操作，防止刺激迷走神经可能产生的严重危险。,二、降低气道阻力(Ppeak/Pmean)提高肺胸顺应性(t),术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响,医学循证1,长托宁组(P组,n=40)阿托品组(A组,n=40)生理盐水组（N组，n40）插管后给药，安静平卧观测30分钟主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）,四川大学华西医院麻醉科魏新川刘进,HR,Ppleat（cmH2O）,Pplat（cmH2O）,肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p0.05)，同时，长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p0.05)。术前应用长托宁对老年患者肺功能有明显改善作用，且对心血管系统无明显影响，是理想的术前用药。,结论,结果,盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量和肺顺应性的影响,刘芳潘芳*冯艺杨拔贤,北京大学人民医院麻醉科,医学循证2,结论,试验组静脉给予盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg，对照组给予生理盐水。监测手术开始前各时点：诱导后即刻（T0）、诱导后10min(T1)、诱导后20min给药前(T2)、给药后10min(T3)、给药后20min(T4)、给药后30min(T5)的HR、MAP、SPO2、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、潮气量（VT）、肺胸顺应性（Comp）和给药前后的血气分析。,方法,盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。,盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）对病人呼吸力学的影响,中国医科大学附一院麻醉科陈为民李跃文,医学循证3,组：既往无呼吸疾病病史组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV级,摘自中国优秀硕士学位论文全文数据库,结果(一),结果(二),与给药前相比P0.05,长托宁能够改善已有肺疾患病人（肺水肿、ARDS、COPD、SAS、哮喘）的呼吸力学指标,讨论,结论,1、肺通气道主要分布M1、M3受体(M3M1)*2、急性肺微循环功能障碍(ARDS)的始动因子是大量Ach释放3、气道阻力增加是呼吸功能不全发作的必有病理生理改变4、长托宁：解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性,*中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期,三、抑制迷走神经过度兴奋效应,1、痉挛：防止插管、拔管及术中牵拉所致的喉痉挛及支气管痉挛；2、心跳骤停：防止全麻术后浅麻醉状态下拔管、吸痰所致的心跳骤停；防止椎管内麻醉术中牵拉所致的心跳骤停（胆囊手术、腹腔镜手术、心肺功能不良、急危重症）；3、消化道反应：防止术中牵拉所致的恶心、呕吐。,四、降低炎症反应、减轻肺损伤（肺保护作用）,盐酸戊乙奎醚对腹腔感染脓毒症小鼠肺损伤的保护作用,武汉大学中南医院麻醉科王焱林雷利荣贾宝辉詹佳王成夭宋学敏,医学循证4,中华急诊医学杂志2006.8.第15卷,光镜下CLP组肺组织病理变化（HE染色，400）,光镜下PHC组肺组织病理变化（HE染色，400）,电镜下CLP组肺组织病理变化（铀铅染色，10000）,电镜下PHC组肺组织病理变化（铀铅染色，10000）,CLP组肺组织iNOS的表达（400）,PHC组肺组织iNOS的表达（400）,小鼠生存率与CLP组24h生存率26.7%比较，PHC组24h生存率70.0%显著提高(P0.05)。观察三组小鼠平均存活时间发现，与CLP组19.8h相比，PHC组平均存活时间明显延长(42.6h，P0.05)。,长托宁对先心病患儿心肺转流期间细胞因子的影响,郑州大学第三附属医院麻醉科张建辉姜丽华,医学循证5,N:60例Age:836月W:515kgP1组:术前30min长托宁(0.020.03)mg/kgim；P2组:术前30min长托宁(0.020.03)mg/kgim；术后第1天、第2天各静脉追加1次长托宁(0.020.03)mg/kg；C组:于术前30min阿托品0.02mg/kgim。,摘自中国优秀硕士学位论文全文数据库,本研究中发现:1、CPB开始后TNF-、IL-6、IL-8逐渐升高，在CPB结束时达最高值，在手术后逐渐下降，与国外类似研究相同；2、应用长托宁后TNF-、IL-6、IL-8升高的峰值显著低于对照组，而且手术后继续应用长托宁的P2组以上各值均显著低于对照组。,结果,结论,1、术前及术后运用长托宁比单纯术前应用能更有效抑制炎症细胞因子；TNF-、IL-6、IL-8的释放，减轻了CPB后的炎症反应，改善了患儿的预后；2、长托宁能较好、较快和较全面的抑制呼吸道和腺体分泌物增多，减少术后肺炎的发生率（胸部X线摄片显示结果与此相符）。,更有效抑制腺体分泌；降低气道阻力，提高肺胸顺应性，提高肺功能；抑制迷走神经过度兴奋效应；降低炎症反应，减轻肺损伤。,降低呼吸系统“伤害事件”有利于围术期呼吸道管理,总结,药理特点和临床研究证明:长托宁,1、药物安全性长托宁的毒性小，各种实验表明除一些常见抗胆碱反应(口干、瞻望、燥动、视物模糊及体温影响)外，未见其他异常。致突变试验阴性，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用时有协同作用。3、孕妇及哺乳期妇女用药长托宁半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。4、年龄对用量的影响：随年龄的增长