《哮喘精美医学资料》PPT课件

支气管哮喘,Bronchialasthma,支气管哮喘：是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。,定义,定义的要点为：1、哮喘是慢性气道变应性炎症allergicinflammation2、气道高反应性airwayhyper-responsiveness(AHR)3、气道阻塞具有可逆性,特点：表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间或清晨发作或加剧.,10,流行病学,哮喘发病率近年呈上升趋势，全球有1亿哮喘患者，我国儿童哮喘发病率高达0.9-1.1%，70-80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占50%，最幼者为3月。儿童期男孩患病率2倍于女孩，至青春期无性别差异。,发病机制,复杂，尚未完全清楚1.免疫因素2.神经、精神、内分泌因素3.遗传学背景4.诱发因素,（一）免疫因素特应质（atopy）是发生哮喘的最确定因素机理：型树突状细胞（DC）成熟障碍，致Th1/Th2细胞功能失衡，Th2细胞促进B细胞产生大量IgE和分泌炎性细胞因子，刺激其他细胞，产生一系列炎症介质，最终诱导速发型（IgE）变态反应和慢性气道炎症。,影响DC分化成熟的因素包括抗原和过敏原的性质、数量、接触途径和次数，以及DC自身及其所在的微环境。新生儿期是影响DC发育的关键时期，存在生理性TH2细胞功能亢进，此时接触过敏原将加强DC诱导TH2细胞有时，有利于特应质的形成和增加哮喘的发病几率。反之，新生儿期以微生物及其蛋白质（如卡介苗）诱导DC分泌IL-12则可抵抗TH2细胞功能，减少特应质的形成及日后哮喘发作。,（二）神经、精神、内分泌因素1.神经气道炎症上皮脱落、神经末梢暴露植物神经功能紊乱-肾上腺素受体功能迷走神经张力亢进-肾上腺素能神经反应非肾上腺素能非胆碱能（NANC）功能发生障碍进一步加重气道高反应性,2.精神：一些患儿哮喘发作与情绪有关，原因不明。3.内分泌：约2/3患儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期及患甲亢时症状加重，均提示可能与内分泌功能紊乱有关，机理不明。,（三）遗传学背景哮喘具有明显遗传学倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病或特应性体质者明显高于正常人群。（四）诱发因素1.呼吸道感染：“卫生学说”2.其他诱因：非特应性刺激物（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气）、气候变化、剧烈运动、食物（鸡蛋、花生、鱼虾）和药物（如阿司匹林）均可作为哮喘急性发作的诱因。,病理和病理生理,（一）病理肺气肿，大小气道内添满粘液栓（粘液、血清蛋白、炎症细胞、细胞碎片）显微镜：支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞浸润，血管扩张，微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和粘膜下腺体增生。,（二）病理生理支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑是造成气道受阻，气道受阻是哮喘病理生理的核心改变。1.速发型哮喘（型变态反应）IgE依赖型介质的释放（包括肥大细胞释放组胺、前列腺素、白三烯等）急性支气管痉挛肺功能：疾病早期一过性一秒用力呼气容积（FEV1）下降。,2.迟发型哮喘（炎症诱导）抗原刺激6-24小时发生小气道壁炎性渗出，粘膜水肿，使管腔变窄，无气管痉挛。炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛。肺功能：发作4-6小时后持续FEV1下降。无论是IgE（速发型哮喘）或炎症诱导（迟发型哮喘）的支气管痉挛，均称为气道高反应性。,3.粘液栓形成主要发生于迟发型哮喘4.气道重塑慢性和反复的炎症损害，气道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能进行性下降，治疗困难。,临床表现,（一）典型表现夜间、清晨阵发性的咳嗽和喘息，发作前可有流鼻涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难、呼气相延长伴哮鸣音，严重者端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。体检：桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者哮鸣音消失。分度：,分度临床表现PEF血气分析间歇发作发作1次/周，夜间肺功能正常发作2次/月正常轻度发作行走时出现呼吸困难改善到PaO2正常可平卧，较安静，无60-80%PaCO26KPa三凹征和心动过速SaO295%中度发作稍活动后出现呼吸困难60-80%PaO28-10.5KPa喜坐PaCO26KPaSaO291-95%重度发作休息时呼吸困难，端坐60%PaO28KPa呼吸，大汗、烦躁，三持续小PaCO26KPa凹征，肺部哮鸣音，心于2hSaO290%率增快,（二）咳嗽变异性哮喘无喘息症状，仅表现反复和慢性咳嗽，常在夜间和清晨发作，运动可加重。,辅助检查,（一）肺功能FEV1/用力肺活量（FVC）、呼气峰流速了解有无气流受阻FEV1/FVC70-75%说明气流受阻，吸入支扩剂15-20分钟后增加15%或更多表明可逆。24hPEFR变异率20%FEV1/FVC正常者可作激发实验（二）胸部X线检查：急性期间质性改变，可有肺气肿或不张（三）过敏原测试：血清特异性IgE有一定价值，血清总IgE对诊断过敏没有价值,哮喘的诊断,婴幼儿哮喘诊断标准1、年龄3岁，喘息3次。2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。4、父母有哮喘或其他过敏史。5、除外其他引起喘息的疾病。,具有1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（3岁）。如同时具有第3和（或）第4条时可考虑给予哮喘诊断性治疗。,3岁以上儿童哮喘诊断标准1、年龄3岁，喘息呈反复发作者，3次/年（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。2、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音伴呼气相延长。3、支气管舒张剂有明显的疗效。4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,疑似哮喘病人可作以下任何一种支气管舒张试验:1、用2受体激动剂气雾吸入；2、0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大量0.3ml)。15分种后喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减;1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升15，为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。,咳嗽变异性哮喘的诊断1、咳嗽持续或反复发作1月，抗生素治疗无效；2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3、有个人或家族过敏史；4、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性。5、除外其他引起慢性咳嗽的疾病。,哮喘的鉴别诊断,1、毛细支气管炎2、先天性喉喘鸣、喉蹼、血管瘤、息肉3、异物吸入4、各种引起下呼吸道压迫性阻塞的情况：支气管淋巴结结核、双主动脉弓或环状血管压迫气管5、先心病、充血性心力衰竭,哮喘的治疗,哮喘治疗目的：减轻症状，减少发作次数，预防不可逆气道阻塞，维持正常或接近正常的肺功能，保证正常的生活和体育活动。原则：长期、持续、规范、个体化发作期：抗炎、平喘快速缓解症状缓解期：长期抗炎、避免触发因素，自我保健,治疗哮喘的药物糖皮质激素支气管扩张剂免疫抑制剂其他,（一）糖皮质激素（首选药）抗炎机理：抑制TH2类细胞因子合成，抑制炎症细胞向气道粘膜迁移。诱导嗜酸性细胞的凋亡。阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮细胞等炎症因子的释放。1、吸入用药：一旦确诊即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的有二丙酸倍氯松（必可酮）、布地奈德（普米克）,用量重度持续300-600ug/日（分3次）中度持续200-400ug/日轻度持续200-300ug/日间歇发作100-200ug/日潴雾罐重度持续600-800ug/日（分3次）中度持续400-600ug/日轻度持续200-400ug/日间歇发作200ug/日,持续至少6月，每1-3个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后，可降级治疗，若哮喘反复，应即刻升级治疗。以最小而有效但随病情而变化的剂量进行长期治疗，即阶梯治疗方案。吸入治疗局部不良反应：口部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适感。故应在吸药后清水漱口。,2、口服用药病情较重者给泼尼松短程治疗（1-7d），每日1-2mg/kg，分2-3次3、静脉用药严重哮喘发作：琥珀酸氢化可的松/氢化可的松每日5-10mg/kg/次或甲基泼尼松龙每日2-6mg/kg，分2-3次，静点一般用1-7d，症状缓解后停药，若需持续用激素者，可该为口服泼尼松,（二）支气管扩张剂激素控制哮喘需2-4d才发挥作用，支扩剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。1、2受体激动剂短效：作用时间4-6h：羟甲异丁肾上腺素（沙丁胺醇、舒喘灵）叔丁喘宁（喘康速）、酚丙喘宁等长效：作用时间8-12h：美喘清、施力稳，帮备时间最长，为24h,长期使用2受体激动剂可致2受体功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性，因此不主张长期规律用药，而采用间断使用或不用。2、茶碱类机制：抑制磷酸二酯酶，扩张支气管调节Th1/Th2细胞因子舒氟美、优喘平作用时间达12h，用于慢性和夜间发作者。,3、其他支扩剂胆碱类药物：异丙阿托品钾通道激活剂：卡马克林钙拮抗剂：硝苯地平镁剂：硫酸镁,（三）免疫抑制剂用于对糖皮质激素不敏感者：氨甲喋呤、环孢素A。（四）其他药物肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠抑制肥大细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，减少气道炎症。用量4mg/次，2-4次/日白三烯受体拮抗剂（安可米、顺尔宁）抗过敏剂：酮替酚（一般不用），目前多用开瑞坦,哮喘持续状态的治疗,定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和氨茶碱药物仍不见缓解，病情进行性加重，称为哮喘持续状态，又称哮喘严重发作。,镇静(水合氯醛)、吸氧、补液、纠酸静注甲基泼尼松龙在2-3天内控制气道炎症，亦可静滴氨茶碱、受体激动剂缓解支气管痉挛。出现严重持续呼吸困难者应机械通气。,预防复发,长期正确使用糖皮质激素是预防复发的关键（个体化，阶梯治疗）避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去处各种诱因（被动吸烟，呼吸道感染和气候变化等）特异性免疫治疗（脱敏疗法）：将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受，效果尚待进一步观察。,预后较成人好，病死率2-4/10万，约70-80%年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度的气道炎症和高反应性，30-60%的患儿可完全治愈。,要求：1.了解支气管哮喘的病因及发病机制2.熟悉小儿支气管哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断。3.掌握小儿支气管哮喘的治疗原则，了解具体措施。,GINAGlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治的创议（GINA）,升级治疗：如果控制没有达到，则考虑升级治疗，但应先审核病人的用药技术及陈述环境控制（避免过敏反应及触发因素等情况）,经常发作症状持续经常夜间发作体力活动受限PEF60预计值、变异率30,每日有症状发作影响活动及睡眠夜间哮喘症状1次/周每日需用吸入短效2激动剂PEF或FEV16080预计值变异率30,发作1次/周发作可影响活动及睡眠夜间哮喘