肠外营养的临床应用文字

肠外营养的临床应用,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科于健春,Outlines,营养不良肠外营养支持,营养不良Malnutrition,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良:Elderly50%Respiratorydisease45%Inflammatoryboweldisease80%Malignanttumors85%,国家病人类型发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28,数据来源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA.Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,营养不良主要原因,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢蛋白质合成,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。3.体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型兼两种特征,较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。（HillGL.JPEN1992）,营养不良后果,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,临床营养概念的发展,19701974人工胃肠(Artificialgut)-美国Scribner和法国Solassol提出。1975静脉高营养胃肠外营养1985肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：ESPEN提出。,肠外营养ParenteralNutrition,肠外营养支持,概念、发展史临床应用：适应症、方法注意事项：并发症、禁忌症、监测四.新型肠外营养制剂,肠外营养(ParenteralNutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,肠外营养基质的发展史,1831ThomasLatta静脉输入盐水1911Kansch静脉滴注葡萄糖1912确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939RobertElman静脉氨基酸溶液1995谷氨酰胺双肽制剂：GlamineDipeptiven(力肽),目前输液制剂,基础输液制剂复方电解质输液制剂代血浆制剂,1.基础输液制剂,5%葡萄糖10%葡萄糖50%葡萄糖0.9%氯化钠液林格液,2.复方电解质输液制剂,5%葡萄糖氯化钠液复方电解质葡萄糖液复方乳酸钠葡萄糖液复方乳酸钠山梨醇液,3.代血浆制剂,6%右旋糖酐10%右旋糖酐6%羟乙基淀粉10%羟乙基淀粉,血制品,新鲜全血红细胞血小板冻干血浆白蛋白丙种球蛋白,肠外营养发展的里程碑（1）,1961瑞典ArvidWretlind脂肪乳注射液长链脂肪乳剂(LCT):Intralipid(10%,20%,30%)中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lipofundin,力能MCT结构脂肪乳剂:Structolipid：鱼油:Omegaven(1997)混合脂肪乳剂:MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides,肠外营养发展的里程碑（2）,1967美国StanleyDudrick中心静脉置管外周静脉中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC),肠外营养发展的里程碑（3）,1972法国Solassol和Joyeux全合一肠外营养袋(AllInOne)：全合一优于多瓶串输。硅胶聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA)双腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):更方便、安全、节省。肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)常温下保存24个月。,肠外营养的临床效果,1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome.1978年北京协和医院外科:全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。,上海中山医院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992.,肠外营养适应症证据医学I级资料表明：,营养不良病人:肠外营养明显降低并发症及死亡率；非营养不良病人:肠外营养增加并发症，或无显效。-应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物Carbohydrates,葡萄糖Glucose机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg输入速率：5mg/kg/h,molofproducedCO2RQ=molofconsumedO2呼吸商(RQ)forglucose=1.0,氨基酸Aminoacids,提供蛋白质合成底物：-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day,Energyvalueroughly4kcal/g,脂肪乳剂Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/h,MCTs:C6-C12LCTs:C14ormore,能量需求,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU)合并应激和营养不良，能量消耗(Energyexpenditure)2000Kcal/d过量营养(Overfeeding)导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。-早期营养支持、控制入量；-高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)；-恢复期或合成期增加营养摄入量。,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,外科手术病人的能量与蛋白质需求,ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度应激）营养不良20-250.6-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤35-402.0-2.590-120:1,成人每天一般基质的供应量：,氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg热卡量96134KJ/kg(24-32Kcal)/kg热量比(Kcal)脂肪:糖=1:1或3:7氮(N):钾(K)1gm：5-10mmol钠(Na)50-100mmol,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症。2.感染性并发症。3.代谢性并发症。4.其它并发症。,机械性并发症,中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)静脉炎：插管机械损伤。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,(1)全身肝素化或凝血机制严重障碍者;(2)严重肺气肿病人;(3)胸廓畸形者;(4)作过颈或胸部手术者。,导管败血症营养液污染肠源性败血症,感染性并发症：,氨基酸代谢异常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克。脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。,代谢性并发症：,肝脏和胆道系统并发症1.胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠功能障碍,其它并发症,肠外营养支持的管理与监测,1.中心静脉插管后监测；2.对导管有关的感染的监测；微生物培养检查。3.输液系统的监护:除尘滤器,泵及各个连接点。4.体液平衡等监测:水、电解质、氮平衡的监测。,肝脏并发症危险因素：,长期肠外营养感染肠动力缺乏短肠综合征早产儿,输注热卡过高营养成分不当营养成分不足,1.控制肠外营养能量基质及氮量摄入：葡萄糖4-5g/d/kg(4-5mmol/L停用(350-450mg/dl)甘油三酯增高2-3.5mmol/L少量(190-260mg/dl)慢输入率LCT0.1g/kg/hMCT