胸外科呼吸道康复护理技术

胸科物理治疗技术在胸呼吸外科康复护理中的应用,在胸呼吸外科康复护理中的应用,胸科护理面临的挑战气道廓清技术肺充盈疗法病案示例,胸呼吸外科患者常见的问题,呼吸困难,气道廓清能力降低,胸呼吸外科患者常见的问题,肺不张,限制性通气障碍,面临的挑战,麻醉方式手术方式抗生素的使用术后肺部并发症postoperativepulmonarycomplications，PPC,有临床症状的PPC发生率,Denehy2001，上腹部术后：5%20%Brasher2003，心脏术后：5%7%Gosselink2000，胸部术后：8%32%Law&Wong2006，食管术后：16%30%,诱发PPC的危险因素,高危因素麻醉时间超过180分钟手术的类型（上腹部）术前呼吸道的问题，如COPD术前八周吸烟术前活动受限（用问卷来评定）,慎重考虑因素高龄ASA评分3-5功能受限呼吸与循环方面的疾病血清蛋白小于3g/dl,PPC发生的两个理论,Marini1984局部低通气以及粘液导致气道阻塞远端肺泡气体的吸收，近端气道粘液栓的形成，都会导致气道最终的塌陷，除非空气通过其他通道进入气道Stiller1994呼吸肌功能的受累,康复护理对策,促进肺复张,促进痰液排除,气道廓清技术,主动循环呼吸技术,操作流程及演示,由呼吸控制、胸廓扩张及呵气组成可以自由变化和组合目前最有效的气道净化技术患者能自我管理和终身管理,呼吸训练（BC）的目的,改善换气改善肺部、胸部的弹性维持和增大胸廓的活动度强化有效的咳嗽强化呼吸肌、改善呼吸的协调性缓解胸部的紧张增强患者的体质预防恶性循环的发生,呼吸训练的适应症,因胸部、腹部的疼痛所造成的呼吸障碍肺部、胸部扩张受限胸部、腹部的术前术后原发性、继发性肺部疾患重症肌无力、古兰-巴雷综合征等造成的呼吸肌肌力下降,肺栓塞COPD换气障碍支气管痉挛呼吸障碍引起的代谢不全使用人工呼吸器的患者,呼吸训练的一般原则,尽可能在安静的环境中进行训练充分向患者说明呼吸训练的目的和合理性指导患者穿着轻便的衣服，尽可能的保持全身放松的肢位开始采取膝屈曲的仰卧位，使腹肌放松适时选择坐位、立位等其他肢位进行治疗对患者的日常呼吸方式进行观察评定对患者进行放松技术的指导，主要使针对胸廓上部、肩胛带肌的放松胸锁乳突肌斜方肌上部纤维肩胛提肌斜角肌,呼吸训练的注意事项,对有呼吸困难的患者，首先考虑辅助呼吸法和给予氧气吸入，维持呼吸的通畅。不要让患者努力的呼吸，呼气时必须有意识的放松，若努力呼气，易引起气管内的气流紊乱，增加气道阻塞，易诱发支气管痉挛。训练开始时，不要让患者长呼气，这是导致呼吸急促的原因。吸气初期不要让呼吸辅助肌收缩。为了避免过度的换气，做34次深呼吸练习即可。,呼吸训练的效果,增加每分钟通气量。减少呼吸次数。减少分钟换气量。增加呼吸功率。增加动脉血氧分压。降低血氧二氧化碳分压。,呼吸训练方法,缩唇呼吸腹式呼吸部分呼吸法强化呼吸肌的训练,缩唇呼吸,Pushlipbreathing吸气时用鼻子呼气时缩唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体吸气和呼气的比例在1：2进行，慢慢的呼气达到1：4作为目标,腹式呼吸,AbdominalbreathingDiaphragmaticbreathing深呼吸时横膈可有上下713cm的移动横膈有17503250ml的通气能力横膈在卧位与立位相差2cm,腹式呼吸：仰卧位,患者髋关节、膝关节轻度屈曲患者利手放在腹部上，另一只手放在上胸部治疗师的手与患者的手重叠放置，进行缩唇呼吸吸气时，置于腹部的手轻轻上抬呼气结束时，快速的徒手震动并对横膈膜进行伸张（quickstretch）以促进呼吸肌的收缩训练时间每次510分钟,腹式呼吸,把握患者的呼吸节律开始时，顺应患者的呼吸节律进行呼吸指导开始时不要进行深呼吸在肺活量1/32/3通气量的程度上进行练习应了解横膈的活动指导者应从患者的斜角肌的收缩把握患者的呼吸类型可使用姿势镜等视觉反馈进行患者自我训练,腹式呼吸,坐位立位平地步行两步吸气，四步呼气上下楼梯,强化呼吸肌训练,腹部重锤负荷法在腹部呼吸（吸气时）对抗腹部膨隆加以重物抵抗患者采取膝立仰卧位10RM（repetitionmaximum）增强肌力：50%，75%，100%10RM，每组做10次增强耐力：35%75%做1015分钟,强化呼吸肌训练,利用呼吸训练器具增强呼吸肌法位胸外科术前增强患者呼吸肌肌力和耐力、术后肺不张增强吸气肌：强制呼吸训练法PELEX和Voldyne增强呼气肌：IDSPE,强化呼吸肌训练,增强吸气肌：PELEX,增强呼气肌：IDSPE,常用的气道廓清器具,Acapella,Flutter（颤振）,PEPMask（呼气末正压）,常用的气道廓清器具,常用气道廓清技术,自主引流,SmartVest,CoughAssistant,常用的气道廓清手法,摇动,摇动法,振颤法,弹压法,儿童的游戏训练,肺强化充盈治疗,Hyperinflationtherapy20世纪50年代至70年代旨在调动患者主动的吸气潜能或者使用器具被动的为患者提供吸气动力，来增加肺的潮气吸入、改善肺内气体的均匀分布，从而帮助患者加强咳嗽、松动痰栓、预防或逆转肺不张的形成,常用的肺强化充盈治疗技术,间歇正压通气,负压吸引,用力肺量计,治疗思维的进展,三球深呼吸训练：TRIFLO激励式肺量计：IS呼气训练：吹气球,循证医学的证据,Gosselink2000收集了进行肺和食管切除术并接受TRIFLO的胸外科患者，证实其可减少肺部并发症或和缩短住院日Weindler&Kiefer2001建议对胸科术后和上腹部术后患者常规采用TRIFLOOverend2001对TRIFLO在预防术后肺部并发症（PPCs）中的作用进行了系统评价，证实其有效Lawrenceetal2006美国医师学院对心胸外科手术后减少PPCs的策略进行了系统评价，得出的结论是，与不采取预防措施相比，任何类型的肺部扩张治疗总是有用的,经皮神经肌肉电刺激transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS,缓解疼痛改善胃肠蠕动增强免疫，抗感染调整心率&心律改善呼吸困难,胸科物理治疗的阶梯策略,活动和运动联合体位摆放呼吸控制呵咳关节活动度维持能量守恒体位引流叩击和振动吸痰,ICU中的早期活动程式.,18岁男孩患有严重的肺纤维化和尘肺,肺移植胸科物理治疗个案,等待供体期间,一年之后，接受3小时时长的肺移植手术,术后第1天，仍昏迷，接受通气治疗,术后第2天下午，清醒，接受通气治疗，用书写的形式进行沟通,术后第2天晚上，拔管，鼻导管给氧，非常倦怠,第3天清晨，第一次起床,第