风湿病-变态反应性疾病

定义：,风湿性疾病（风湿病）：一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，主要累及全身结缔组织，常形成特征性风湿性肉芽肿。风湿病包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。风湿：关节、关节周围软组织出现的慢性疼痛。,风湿性疾病的范畴与分类,本类病常侵犯心脏、关节、浆膜、皮肤及脑动脉等，其中以心脏病变最为严重，常反复发作，急性期称为风湿热。临床除上述器官病变的症状与体征外，常伴有发热、白细胞增多、血沉加快、血中抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高等表现。多发于5-15岁，秋冬春季多发。危害：残疾Disability痛苦Discomfort经济损失Dollarlost药物毒性Drugtoxicity死亡Death,一、病因和发病机制,1、致病因素与咽部A组乙型溶血性链球菌有关，但不是细菌直接作用所致。风湿病是一种与链球菌感染有关的变态反应，患者血中多项抗链球菌抗体增高，典型病变具备变态反应性炎的纤维素样坏死和与迟发性变态反应有关的肉芽肿。,变态反应：机体对抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤，患者血中多项抗链球菌抗体增高为表现的反应。根据免疫损伤机制的不同，可以将将变态反应分为四种类型。,变态反应的类型,型变态反应：速发型,型变态反应：细胞毒型,型变态反应：免疫复合物型,型变态反应：迟发型,2、发病机制风湿病的发病机制仍不十分清楚，多数倾向于抗原抗体交叉反应学说：链球菌细胞壁分离出C抗原（糖蛋白）所产生的抗体与体内多处结缔组织可产生交叉反应；细菌胞壁M抗原（蛋白质）产生的抗体可与心、血管平滑肌产生交叉反应（型变态反应）。也有学者认为感染可能激发患者对自身抗原的自身免疫反应，或与免疫复合物形成有关。,二、基本病变,风湿病病变主要是全身结缔组织和血管的变态反应性炎症病变。典型病变的过程较长且具有一定的特征，可大致分为变质渗出期、增生期或肉芽肿期、纤维化期（硬化期）。,(1)变质渗出期(1个月)变性：结缔组织粘液样变性坏死：纤维素样坏死渗出：浆液纤维素充血淋巴细胞为主的炎性细胞浸润,结缔组织粘液样变性,纤维素样坏死,(2)增生期或肉芽肿期(2-3月)：特征：形成典型的风湿性肉芽肿风湿小体部位：多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织。心外膜、关节、血管等处少见。,风湿细胞/阿少夫细胞（Aschoffcell）形成：在纤维素坏死的基础上，组织细胞增生聚集，吞噬纤维样坏死物，形成风湿细胞。风湿小体/阿少夫小体(Aschoffbody)形成：风湿小体是有成群的风湿细胞聚集在纤维素样坏死灶内，并由少量渗出的淋巴细胞和浆细胞等构成。意义：风湿小体对于诊断风湿病有意义，提示有风湿活动。,电镜下：圆形或梭形境界清楚的结节状病灶中心：纤维素样坏死灶聚集周围:风湿细胞（Aschoffcell)特征性细胞，有诊断意义外周：少量淋巴、浆细胞及纤维母细胞,风湿小体,风湿小体(高倍）,（3）纤维化期或愈合期（2-3月）：纤维素样坏死物被溶解吸收梭形小瘢痕风湿细胞成纤维细胞，产生胶原纤维,整个过程4-6个月，平均每期1-1.5个月，不超过2个月。病变新旧并存，反复进展严重的纤维化、瘢痕形成。发生在不同部位：基本病变的表现程度不相同。心肌的表现最为典型。浆膜，皮肤，脑，关节滑膜以浆液或纤维素渗出为主。,三、风湿病的各器官病变,1、,风湿性心脏病,风湿性心内膜炎,风湿性心肌炎,风湿性心包（外膜）炎,急性心脏炎,慢性心瓣膜病,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,代偿反应(P212),代偿反应是机体在心力衰竭发生时防止氧气进一步减少的必要措施，且代偿反应的强度与心力衰竭是否发生、发生速度以及严重程度密切相关。如氧气尚可满足机体的代谢需要，患者未出现心力衰竭的表现，此为完全代偿；若心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有轻度心力衰竭表现，称为不完全代偿；严重时，氧气甚至不能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有明显心力衰竭的症状和体征，此为失代偿。,代偿反应,完全代偿不完全代偿判断依据：心输出量能否满足机体代谢需要代偿失调,心脏的代偿反应,心率加快心率X心脏紧张源性扩张（前负荷）心肌收缩性增强（心肌本身）每搏输出量心室重塑（前后负荷）,心率加快快速型代偿反应,心输出量=心率x每搏输出量完全代偿：心率适度加快（100150次/分），增加心输出量不完全代偿：心率150180次/分代偿失调：心率180次/分，心率过快，心肌耗氧量增加；舒张期明显缩短，反而心输出量下降。,心率加快机理,心力衰竭,心输出量减小,血压下降,压力感受器刺激,缺氧,心率加快,主动脉体和颈动脉体化学感受器受刺激,呼吸中枢兴奋,迷走神经紧张性,交感神经紧张性,心率加快,意义：一定范围的心率增快可提高心排出量，同时，加快的心率可使舒张压升高，从而增加冠状动脉的血液灌流。但是，当心率增快超过一定限度，可使心排出量降低，由低偿作用转为失代偿而使心功能进一步恶化。,心脏紧张源性扩张（前负荷）,完全代偿：紧张源性扩张心室容量加大收缩力增强肌节长度：1.72.2m结果：及时补充所缺的氧,失代偿：肌源性扩张心肌拉长收缩力下降肌节长度2.2m结果：增加心脏耗氧量，加剧心衰,心脏心功能曲线和肌节长度的关系,心肌收缩性增强（心肌本身）,心肌收缩性：指不依赖于心脏前负荷与后负荷的心肌本身的收缩特性，通常用等容收缩期单位时间内左心室内压上升的最大速率来表示。收缩机制：心功能受损时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，激活-肾上腺素受体，导致心肌包浆Ca2+升高，使心肌收缩性增强。,心室重塑慢性代偿适应反应(前后负荷),心室重塑,心肌细胞重塑,心肌细胞表型改变,非心肌细胞重塑及细胞外基质的变化,向心性肥大,离心性肥大,心肌肥大,本质：是DNA复制、RNA转录、蛋白质合成及细胞有丝分裂的增加。原因：其一：是由于机械牵张刺激促进了心肌细胞蛋白的合成其二：与神经体液因素有关。,向心性肥大与离心性肥大,Laplace定律与心室厚度之间关联的公式,心室壁张力(应力)S=心室收缩压Px,心室半径r,心室壁厚度h,向心性肥大：r/h,离心性肥大,细胞表型的改变,表型改变：由于所合成蛋白质种类的变化所导致的心肌细胞“质”的改变，主要是通过心肌蛋白质同工型家族转换实现的。主要机制：心肌蛋白质同工型转换正常基因的表达改变（失活或活化）胎儿期基因（-MHC）被激活某些基因（-MHC）表达受到压制,非心肌细胞重塑及细胞外基质的变化(P212),某些因素,非心肌细胞的活化和增殖,分泌胶原与细胞外基质,合成降解胶原的酶,心肌间质的增生与重塑,非心肌细胞重塑及细胞外基质的变化(P212),多潜能机质或纤维细胞心脏成纤维细胞表达生长因子及其受体，促增殖表达-SMA和粘附分子使其能迁移、收缩表达组织蛋白酶D参与局部RAS激活分泌大量胶原及ECM其它成分，调控胶原酶的活性，促使胶原网络的生化改建及结构改建,机械负荷,化学信号,（1）急性心脏炎,I、风湿性心内膜炎主要累及心瓣膜及其邻近的内膜和腱索，二尖瓣二尖+主A瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣极少受累,病变早期,间质黏液样变性和纤维素坏死瓣膜肿胀表皮细胞变性易脱落受机械摩擦脱落激活凝血系统疣状赘生物生成疣状赘生物：粟粒大小，灰白色，半透明呈疣状的白色血栓，常沿着闭锁缘呈串珠状排列，与瓣膜黏连紧密不易脱落。,病变后期,瓣膜纤维化，赘生物机化瘢痕形成瓣膜变厚变硬，腱索增粗缩短心瓣膜病（反复发作)瓣膜内纤维组织大量增生瓣膜增厚、变硬，卷曲腱索纤维化，收缩，牵拉瓣膜瓣膜间渗出物被机化McCallum斑：左心房后壁心内膜纤维组织增生，形成的局限性斑块,瓣膜狭窄/关闭不全瓣膜病（慢性风湿性心脏病）,临床表现,临床急性期患者表现：发热，贫血，心脏杂音等。在二尖瓣可表现出的症状：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如如乳头肌断裂）很快发生急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。在主动脉瓣表现出的症状：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。后期病变使瓣膜变形引起心瓣膜病：心房，心室肥大扩张，心脏杂音和肺循环，体循环淤血等,风湿性心内膜炎,II、风湿性心肌炎,成年人心肌间质结缔组织典型Aschoff小体（多见于左心室后壁、室间隔、乳头肌等处）儿童弥漫性渗出性炎心功能不全临床表现：影响心肌收缩力，心搏加快，第一心音低钝心功能不全，室性传导阻滞（P-R间期延长）,成人风湿性心肌炎,III、风湿性心外膜炎,主要累及心包脏层渗出浆液为主心外膜积液（湿性心包炎）渗出纤维素为主绒毛心（干性心包炎）结局渗出物被吸收，机化粘连缩窄性心包炎临床表现：干性心包炎患者可有心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。湿性心包炎患者可有胸闷不适，听诊心音弱而遥远，x线检查心影增大。,（2）慢性心瓣膜病,定义：指心瓣膜因先天性发育异常或后天各种致病因素造成的瓣膜变形等器质性病变，常表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。病因：1.先天性：即出生时已发现瓣膜病变，如部分病人主动脉瓣只有两叶，比正常少了一叶，病变的主动脉瓣开放不全，影响血液流通。2.后天性：大致有感染、退化及其它疾病引发。,二尖瓣狭窄分型,1、依二尖瓣口面积分型正常人二尖瓣口面积约为5平方厘米，狭窄时分为轻度（1.52.0平方厘米）中度（1.01.5平方厘米）重度（小于1平方厘米）2、依瓣膜病变分型1)隔膜型-瓣叶间粘连，瓣膜轻至中度增厚，以小瓣严重，主瓣仍可轻度活动2)漏斗型-主瓣也严重增厚失去活动性，瓣叶间严重粘连，瓣膜口缩小呈鱼口状，腱索及乳头肌明显粘连缩短,I、二尖瓣狭窄,二狭时，血液从左房流入左室受阻左房高压,左房扩大,左房衰竭,左室失用性萎缩,肺淤血,肺静脉高压，肺毛细血管高压,右室扩大,晚期肺动脉高压,三闭,肺动脉扩张,呼吸困难，咳血，咳嗽,II、二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全左室射出的血液反流至左房,左室扩大,左房肥大,晚期出现左心衰竭肺淤血，肺动脉高压,右心衰竭,梨形心,二尖瓣关闭不全,球形心,X线,心尖区舒张期隆隆样杂音,心尖区收缩期吹风样杂音,心音,呼吸困难，紫绀，咳嗽，咳带血，心衰竭,临床表现,二尖瓣狭窄,心绞痛,肺淤血，呼吸困难（出现晚）,冠状动脉受压,左房大,晕厥,左室扩大,III、主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄左室射血受阻,脉压减小,心绞痛,肺淤血,脉压差上升,冠状动脉受压,左房压上升,舒张压下降,左室负荷增加，扩大,主闭舒张期大量主动脉血反流左心室,IV、主动脉瓣关闭不全,主闭周围血管征（脉压增大）水冲脉股动脉枪击音等,主动脉瓣关闭不全,X线,收缩期喷射性杂音,舒张期吹风样杂音,心音,左心衰竭，肺淤血，肺动脉高压及右心衰竭,临床表现,主动脉瓣狭窄,左心室明显突出，“靴形心”,2、风湿性关节炎,临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。特点：1、早期出现2、大关节（膝，肩，肘，腕，髋）,游走性,反复发作，受累关节会有红，肿，热，痛，功能障碍等表现3、渗出性炎为主，浆液渗出,滑膜周围纤维素样坏死4、炎症消退后，不留功能障碍,风湿性关节炎,3、皮肤病变,1、皮肤环形红斑皮肤的风湿性病变中最多见的和具有诊断意义的病变是环形红斑。见于躯干及四肢，直径约3cm，边缘红晕，中心保持皮肤本色。镜下，为渗出性病变，真皮浅层血管扩张充血，血管周围组织水肿，淋巴细胞、单核细胞及少许中性粒细胞浸润。常在12天内消失。,皮肤环形红斑,2.皮下结节多发生于腕、肘、膝、踝等大关节处的伸侧面皮下结缔组织。结节直径0.52cm，圆形或椭圆形，质地较硬，境界清楚。可活动，压之不痛。镜下为增生性病变，结节中央为纤维素样坏死，周围有增生的纤维母细胞和风湿细胞围绕呈栅拦状排列，伴有淋巴细胞浸润。皮下结节的出现常与风湿性心脏病的发生有关。风湿活动停止后，结节纤维化，形成小瘢痕。,4、风湿性动脉炎,风湿性动脉炎可发生于大小动脉，如冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉及肺动脉等，并以小动脉受累较多见。急性期血管壁结缔组织黏液样变性及纤维素样坏死和炎细胞浸润，可有风湿小体形成。后期，血管壁结缔组织增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。风湿性冠状动脉炎时，临床上可出现与冠心病相似的心肌缺血症状。,5、风湿性脑病,风湿性脑病主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质。多见于512岁儿童，女孩多见。表现为非特异性轻度脑膜炎或风湿性动脉炎，病变局部充血，血管周围淋巴细胞浸润，神经细胞变性及胶质细胞增生等改变。当病变侵犯锥体外系统时，患儿出现面肌及肢体不自主运动，临床上称为小舞蹈病。,四、其他常见风湿性疾病,可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一;其本身可以是系统性的，引起多系统脏器的功能障碍，也可以是局限于某一器官的。,1、血管炎,血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肿瘤、感染等。病因：感染原的损害、免疫异常介导的炎症反应,2、类风湿关节炎(RA),定义：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍