胃十二指肠溃疡的外科治疗.ppt

胃十二肠溃疡的外科治疗,临淄区人民医院普外科王林忠,解剖生理概要,（一）胃的位置和分区（二）胃壁的结构（三）胃的韧带（四）胃的血管（五）胃的淋巴引流（六）胃的神经,胃的位置和分区,胃壁的结构,胃壁的结构,胃的血管,胃的血管,胃的淋巴引流,胃的淋巴引流,胃的神经,胃的生理（一）,近端胃（U+M）接纳、储存、分泌胃酸远端胃（胃窦）分泌碱性胃液，磨碎（2.5cm）或疑溃疡恶变,急性胃十二指肠溃疡穿孔,1.是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。2.起病急、病性重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。3.溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。4.十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。,病因和病理,部位：十二指肠前壁和胃小弯病理：游离穿孔消化液、内容物腹腔化学性腹膜炎6-8h化脓性腹膜炎包裹穿孔邻近脏器或大网膜包裹脓肿破溃病因：大肠杆菌、链球菌,临床表现,溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧；情绪波动，过度疲劳，暴食、刺激饮食或服用皮质激素类药物为诱因；突发上腹刀割样剧痛迅速波及全腹；可伴面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降等休克表现；伴恶心、呕吐体检：表情痛苦，仰卧微屈膝、腹式呼吸减弱；全腹压痛反跳痛，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。发热，WBC个，血淀粉酶轻度升高；立位X线：80%病人可见膈下游离气体（新月形）,诊断与鉴别诊断,诊断：溃疡病史+突发上腹部剧烈疼痛+腹部体征，给合X线和化验，诊断性腹穿抽出消化液或食物残渣不难作出明确诊断。鉴别：急性胆囊炎；急性胰腺炎；急性阑尾炎。,治疗,非手术治疗：适用症：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或造影提高穿孔业已封闭的病人。禁忌症：不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。,措施包括：（1）持续胃肠减压；（2）输液维持水电解质平衡，营养支持；（3）经静脉给予H2受体阻断剂，质子泵拮抗剂等制酸药物注意事项：治疗6-8小时，期间严密观察，加重手术。非手术治疗病人少数可出现膈下脓肿或腹腔脓肿痊愈者应行胃镜检查排除胃Ca，根治HP感染并制酸治疗。,治疗,手术治疗：（1）单纯穿孔修补术优点：操作简便，手术时间短，安全性高。缺点：二次手术适应征：A：穿孔时间8小时，腹腔感染、炎性水肿重，脓性渗出多。B：无溃疡病史，未正规内科治疗，无出血、梗阻史，特别是十二指肠溃疡病人。C：有其他系统器质性疾病不能耐受。,治疗,（2）彻底性溃疡手术：优点：同时解决了穿孔和溃疡两个问题。缺点：耗时、风险大、技术要求高。适应征：A：一般情况良好，8h腹腔污染不严重；B：慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；C：十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔D：有幽门梗阻或出血史者。,治疗,手术方法：A：胃大部切除术。C：对十二指肠溃疡穿孔：穿孔缝合+高选迷切或选迷切+胃窦切除。,治疗,胃十二指肠溃疡大出血,1.胃十二指肠病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡病大出血。2.胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约点50%以上。其中5%-10%需要外科手术治疗。,病因与病理,部位：十二指肠球部后壁和胃小弯病因：活动性溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多数为动脉出血。,临床表现,取决于出血量和出血速度主要是呕血和解柏油样黑便；呕血前有恶心；便血前后心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软甚至晕厥；短期800ml可出现休克症状；红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。,鉴别诊断,食管曲张静脉破裂出血；胃Ca出血；应激性溃疡出血；其他：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管炎等。,治疗,原则：补充血容量，防治休克、止血。补充血容量，平衡盐液、输血、代血浆等留置胃管：冰肾上腺素盐水46小时/次急症胃镜检查：电凝、喷酒药物等止血、制酸药物急症手术，10%左右不能止血,手术指征,出血快，量大，短期出现休克或短期（6-8小时）需输血800ml方能维持血压和血细胞比容。年龄60岁伴动脉硬化者，不易自行止血。近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，及早手术。胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡低部血管显露。,手术方法,包括溃疡在内的胃大部切除术。十二指肠后壁穿透溃疡，切开前壁，贯穿缝扎A，再行高选迷切加胃窦切除或加幽门成形或旷置溃疡的毕式胃大部切除加胃十指肠A，胰十二指肠上动脉结扎。重症难以耐受手术，非吸收缝线于溃疡底部贯穿缝扎。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。,病理机制,幽门梗阻：痉挛、炎症水肿，暂时的可逆的；瘢痕，永久的手术治疗,临床表现,腹痛、反复呕吐为主要症状；上腹肿胀不适阵发性胃收缩痛伴嗳气、恶心呕吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，呕后舒适。体检上腹隆起，可见胃型，胃蠕动波，振水音。营养不良、消瘦，电解质紊乱。X线出现胃贮留、大胃（钡餐透视应注意）,鉴别诊断,活动溃疡所致幽门痉挛水肿，不是经常性是暂时的，经胃肠减压和应用解痉、制酸药，疼痛和梗阻可缓解。十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、胰头Ca、十二指肠淤滞症，呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐鉴别。胃Ca梗阻病程短、胃扩张轻，恶病质等晚期改变,治疗,保守：经1周包括胃肠减压，全肠外营养，静脉制酸药好转时则继续保守，否则手术。手术：瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应征。术前准备：禁食，留置鼻胃管，温盐水洗胃，纠正贫血，改善营养状况，维持水电平衡，纠正脱水，纠正低钾低氯性碱中毒。目的：解除梗阻，消除病因。方法：胃大部切除术，迷走神经干切断加胃窦切除，老年病人不能耐受手术可采用胃空肠吻合加迷走N干切断术。,手术方法及注意事项,目的和方法,目的：永久减少胃酸、胃蛋白酶手术方法：迷走神经切断术胃大部切除术,（一）胃大部切除术,原理切除大部胃，减少壁细胞和主细胞切除胃窦部，减少G细胞切除溃疡和好发部位。切除范围：胃远端2/3-3/4，从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，大致可切除胃的60%（图）,溃疡病灶的处理：尽量切除，可以旷置。吻合口的位置与大小：3-4cm(2横指)近端空肠的长度与走向：越靠十二指肠空肠抗酸能力越强，因此无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。近端空肠位置应高于远端空肠以利排空。,胃肠道重建方法,毕（Billroth）式。毕式胃空肠Roux-enY吻合,胃肠道重建方法,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,（二）胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术（加幽门成形术）选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,术后并发症,（一）术后早期并发症,1、术后胃出血正常24小时胃管引流300ml或少许暗红色或咖啡色物。2.5cm）或高位溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；溃疡不能除外恶变或已经恶变者。,3、手术方法,胃大部切除术，毕吻合为宜。,不同点（1）发病机理：十二指肠溃疡是迷走神经兴奋，胃酸分泌过多所引起，而胃溃疡是胃粘膜抵抗力缺陷引起氢离子逆向弥散或因胃排空延缓，食物停滞于胃窦，使胃泌素分泌增强的后果。（2）发病部位：十二指肠溃疡集中位于一个特定的狭小部位球部，而胃溃疡在胃的广泛部位均可发生。（3）好发年龄：十二指肠溃疡为2035岁，胃溃疡为4050岁。,（4）有关因素：十二指肠溃疡的起病与精神，神经因素，“O”型血等比较密切，而胃溃疡病人多伴有慢性胃炎，药物所引起的多为胃溃疡。（5）胃酸分泌量，十二指肠溃疡病人胃酸分泌量明显高于正常人；，而胃溃疡的胃酸分泌量和正常人相似甚至较低